ICU医师必读之六日常工作安排 转载请注明来自丁香园发布日期 : 2006-09-02 11:51 文章作者 : garvel 文章来源 : 丁香园文章编辑 : ache 关键词 : 重症监护病房 /ICU日常工作工作常规查房病程记录ICU医师 必读1、作息时间夜班： 16：009：30 白班： 7：4517：00 2、向家属介绍病情每天下午 4 点由主管医师或一线医师向家属简要介绍病情，并耐心回答提出的问 题。介绍病情时只讲主要原则，如血流动力学是否稳定，是否用呼吸机治疗，目 前有无主要脏器的并发症及治疗情况， 不讲过细情节，更不能打保票或讲过头话， 用语必须清晰， 确切，不允许含混不清， 以免造成误听， 误解。为避免医疗纠纷， 其他人员不得向家属介绍病情。患者病情恶化， 及时向家属发书面病危通知单。需行抢救或特殊的有创检查，治 疗时，应随时向家属说明，必要时应请其签字。3、查房及节假日值班科主任查房时要求全体医师参加，科主任应全面检查本周医疗质量，提出问题， 制定进一步的治疗计划。主管医师每天早、晚各查房一次，节假日查房，并保持通讯畅通，随时了解病房 状态并及时向科主任汇报。每天值班医师接班后要详细查房一次，重大及突法事件及时汇报上级医师，并负 责夜间及节假日期间院内急会诊。（1） 三级查房三级查房是指科主任（主任医师或副主任医师），主治医师和住院医师的查房。 主任医师查房时间为每周2、4 上午，主治医师查房每日一次，管床医师每日至 少查房 2 次。 主任医师查房， 应有住院医师、 护士长和有关人员参加， 主治医师查房应有住院 医师，责任护士和有关人员参加。 主管医师每天早晚要巡查病房一次，并坚持节假日查房， 若因事不能查房， 应向 负责值班的一线医师说明，并请其代替。每天值班医师接班后要详细查房一次。 查房前，经治医师要准备好相关资料及所需用的检查器械等；查房时，经治的住 院医师要报告简要病史， 当前病情并提出需要解决的问题，查房医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定的指示。 查房内容包括：确定病人的诊断，制定治疗方案，抽查医嘱，病历，护理质量， 听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，观察治疗效果，决定出转院，进行必 要的教学工作。（2） 主任查房主任查房每周 2、4 各一次，查房针对全病区病人。 查房要解决疑难病例，危重病人，新入院病人的诊断和治疗问题。 查房内容包括：确定诊断，制定治疗方案，决定重大手术及特殊检查治疗，抽查 医嘱，病历，护理质量，听取医师，护士，病人对诊疗护理的意见，进行必要的 教学工作。（3） 查房汇报内容基本要求：内容必须具有逻辑性，系统，清晰简洁。 姓名，性别，年龄。 首先列出收治ICU的主要问题，然后列出合并的重要问题及慢性疾病。 概述过去 24 小时主要事件。 24 小时尿量及液体平衡。 当前体格检查： BP ，HR ，RR ，体温（平均及最高体温）；一般情况，胸，腹； CNS ，四肢检查。 呼吸机设置，最近的血气分析结果或氧饱和度变化。 相关实验室检查。 治疗回顾。 评价及诊疗计划。4、病程记录一线及值班医师在交接班前要按时书写病程记录，若有会诊， 抢救，病情突然变 化时，要随时书写病程记录。病程记录常规内容：一般情况：总体状况，所有侵入性导管描述（包括引流量及性质，尿量及颜 色，压力监测等）；生命体征：体温（包括24 小时最高体温），血压，脉搏（频 率，节律），呼吸频率；出入量；肢端动脉搏动及灌注；四肢对称性；肿胀；皮 疹；褥疮。 心脏：心音，杂音。 胸部：胸廓对称性，罗音。 腹部：有无扩张压痛，肠内营养方式，有无反流，胃潴留，有无腹泻。 神经系统： GCS ，气管插管或切开者记录对指令及刺激反应，药物镇静者记 录 RAMSAY 评分，瞳孔大小，反射，眼球运动，四肢活动（包括自主及刺激）； 深反射。 呼吸机：模式（AC ，SIMV ，PCV等）设定频率及患者自身频率； 潮气量；FiO2， PEEP ，气道峰压及平台压。实验室，影象学检查结果。 药物使用情况。 主任， 上级医师指示及执行情况， 各种特殊检查和结果， 会诊和病例讨论的 结果。