附件 3：成品油经营批准证书号_2009 年度成品油零售经营企业年度成品油零售经营企业 年检及换证登记表年检及换证登记表单位名称（盖章）_2加油站/船名称地址/水域名称法人/负责人联系电话传真号码邮政编码电子邮箱经济类型国有企业 国有参股企业 民营企业 外商独资 合资中方控股 合资外方控股 经营类型自有自营 租赁经营 特许加盟 委托管理 控股联营 参股联营 协议联营油站产权中石化 中石油 中油碧辟 中海油 其他外资 社会油站经营权中石化 中石油 中油碧辟 中海油 其他外资 社会 租赁特许委托方名称租赁特许委托文件 有效期注册资金万元从业人数 人专业技术人员人位置分类国道省道 县道乡道 高速公路 中心城区加油站 水上站（船）国、省、县、乡道加油站与同侧相邻最近现有加油站距离：左 公里，右 公里；与另侧相邻最近现有加油站距离：左 公里，右 公里；该路段长 公里,可容纳 座加油站；已有 座加油站（不含本站） 中心城区加油站与相邻最近现有加油站车程距离为 公里与相邻最近现有加油站服务半径为 公里加油站级别占地面积米2汽油枪 支加油机 台加油枪柴油枪 支汽油罐柴油罐煤油罐总罐容个数总容量个数总容量个数总容量罐容情况米3米3米3米3供油企业名称协议签订时间、年限、年供应量购入量（吨）销售量（吨）库存量（吨)汽油柴油煤油合计2009 年油品经营状况总营业额万元纳税额万元其它经营项目便利店 餐饮店 住宿 洗车 其他（填写）： 3证照名称证照编号颁发时间有效期（止）成品油经营 批准证书房、地产权证/船 舶所有权证书危险化学品经营 许可证/船舶检验 证书簿工商营业执照外商投资企业 批准证书企业相关证照税务登记证加油站一年内 4R 彩色全景照片 （粘贴处）4本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面是否存在违法、违规的情况说明（企业如实填写，如页面不够，可另附页）加油站地址、 库容变化 情况说明企业申请说明法定代表人 （负责人）：签字： 单位盖章 年 月 日地级市经信部 门年检意见单位盖章 经办人(签字) ： 负责人：(签字) 年 月 日省经济和信息 化委年检意见单位盖章 经办人(签字) ： 负责人：(签字) 年 月 日5申请日期： 年 月 日 申办人签字：