放放射射诊诊疗疗 许许可可 校校验验申申请请表表申请单位地 址法人代表邮 编联 系 人电 话传 真许可证编号放射工作人员数许可项目放射治疗 核医学 介入放射学 X 射线影像诊断提交资料1.放射诊疗许可证正、副本 2.放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表 3.周期内放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训合格情况 4.周期内放射防护与质量控制管理情况 5.周期内放射诊疗设备放射防护性能检测报告和工作场所放射防护检测报告 6.放射事件发生与处理情况申请单位意见申申报单报单位保位保证书证书本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合 国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担 由此所造成的一切后果。 法 定 代 表 人 （ 签 字 ） 单 位 （ 公 章 ）年 月 日审查机构意见经办人(签章) 审查机构(盖章)年 月 日卫生行政部门审批意见经办人(签章) 审查机构(盖章)年 月 日放射诊疗设备清单一装置名称型号生产厂家编号主要参数所在场所性能检测防护检测变动 情况射线装置放射诊疗设备清单二核素名称用 途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所防护检测情况变动情况非密封型放射性同位素 工作场所级别(个数) 甲级 ( ) 乙级 ( ) 丙级 ( )核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所密封型放射性同位素放 射 源编号装置名称型号生产厂家核素名称活度(Bq)活度测量日期所在场所含密封源装置放射诊疗工作人员一览表放射诊疗工作人员一览表序 号姓名性 别执业范围技术职称工作类别体检日期体检结果培训时间培训结果剂量监测放射人员证变动情况