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- 1 - 产后尿潴留 中医概念 产后小便点滴而下,甚或闭塞不通,小腹胀急疼痛者,称为“产后小便不通”。本病相当于西医学的产后尿潴留,以初产妇、难产、产程长及手术助产者多见,是产后常见疾病之一。 西医概念 膀胱内积有大量尿液而不能排出,称为尿潴留。 引起尿潴留的原因很多, 一般可分为阻塞性和非阻塞性两类。阻塞性尿潴留的病因有前列腺增生、尿道狭窄、 膀胱或尿道结石、 肿瘤等疾病、阻塞了膀胱颈或尿道而发生尿潴留。非阻塞性尿潴留即膀胱和尿道并无器质性病变, 尿潴留是由神经或肌源性因素导致排尿功能障碍引起的。如脑肿瘤、脑外伤、脊髓肿瘤、脊髓损伤、周围神经疾病以及手术和麻醉等均可引起尿潴留。 临床表现 急性尿潴留发病突然, 膀胱内充满尿液不能排出,胀痛难忍,辗转不安,有时从尿道溢出部分尿液,但不能减轻下腹部疼痛。慢性尿潴留多表现为排尿不畅、尿频, 常有尿不尽感, 有时有尿失禁。 少数病人虽无明显慢性尿潴留梗阻症状,但往往已有明显上尿路扩张、肾积水,甚至出现尿毒症症状,如身体虚弱、贫血、呼吸有尿臭味、食欲缺乏、恶心呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮升高等。必须指出的是,病人没有排尿不等于就是尿潴留。- 2 - 辨证论治 产后小便不通有虚、实之别。治疗时, 虚者宜补气温阳以化之,实者宜疏利决渎以通之。1. 气虚型主要证候:产后小便不通,小腹胀急疼痛,精神萎靡,气短懒言,面色咣白,舌淡,苔薄白,脉缓弱。证候分析:脾肺气虚,不能通调水道,下输膀胱,膀胱气化不利,则产后小便不通;脬中尿液滞留而不得下行,则小腹胀急疼痛;气虚中阳不振,故精神萎靡,气短懒言;清阳不升则面色光白。舌淡,苔薄白,脉缓弱,为气虚之征。治疗法则:益气生津,宣肺行水。方药举例:补气通脬饮(女科辑要)。黄芪、麦冬、通草方中黄芪补益脾肺之气,气旺则水行;麦冬养阴滋液;通草甘淡利小便。全方共奏益气生津利尿之功。若汗多不止,咽干口渴者,酌加沙参、葛根以生津益肺;伴腰膝酸软者,酌加杜仲、巴戟天以补肾壮腰膝。2. 肾虚型主要证候:产后小便不通,小腹胀急疼痛,坐卧不宁,腰膝酸软,面色晦黯,舌淡,苔薄润,脉沉细无力,尺脉弱。- 3 - 证候分析:素体肾虚,因产肾气受损,肾阳不振,不能化气行水,膀胱气化不利,故令小便不通;尿蓄膀胱不得出,故令小腹胀急疼痛,坐卧不宁;腰为肾之外府,肾主骨,肾虚失养,则腰膝酸软。面色晦黯,舌淡,苔薄润,脉沉细无力,尺脉弱,为肾阳虚之征。治疗法则:补肾温阳,化气行水。方药举例:济生肾气丸(济生方)。炮附子、茯苓、泽泻、山茱萸、炒山药、车前子、牡丹皮、官桂、川牛膝、熟地黄方中附子、官桂温肾助阳;熟地、山药、山茱萸补肾滋阴;茯苓、泽泻、车前子、牛膝利水通溺;丹皮泻肾中伏火。诸药合用有补肾阳,益肾阴,助气化,通小便之功效。若腰痛甚者,酌加巴戟天、炒杜仲、续断以补肾强腰;小腹下坠者,酌加黄芪、党参、升麻以益气升阳。3. 气滞型主要证候:产后小便不通,小腹胀痛,情志抑郁,或胸胁胀痛,烦闷不安,舌象正常,脉弦。证候分析:因产后情志不遂,肝郁气滞,致清浊升降之机壅滞,膀胱气化不利,故小便不通,尿液潴留,久之则小腹胀痛;肝气郁滞,失其条达,故情志抑郁,胸胁胀痛,烦闷不安。舌象正常,脉弦,为气滞之征。治疗法则:理气行滞,行水利尿。- 4 - 方药举例:木通散(妇科玉尺)。枳壳、槟榔、木通、滑石、冬葵子、甘草方中枳壳、槟榔理气行滞,气行则水行;木通、滑石、冬葵子利水通小便;甘草和中。诸药合用有理气行滞,调畅气机,通利小便之效。4. 血瘀型主要证候: 产后小便不通, 小腹胀满刺痛, 乍寒乍热, 舌黯,苔薄白,脉沉涩。证候分析:因难产,产程过长,膀胱受压,气血循行受阻,瘀血阻滞,气机不畅,则膀胱气化不利,小便不通;尿潴膀胱不得出,则令小腹胀满刺痛;瘀血内阻,阴阳乖格,故乍寒乍热。舌黯,苔薄白,脉弦涩,为血瘀之征。治疗法则:养血活血,祛瘀利尿。方药举例:加味四物汤(医宗金鉴)。熟地、白芍、当归、川芎、蒲黄、瞿麦、桃仁、牛膝、滑石、甘草、梢木、香木通方中熟地、 白芍养血缓急止痛;当归、川芎养血活血; 蒲黄、桃仁、牛膝活血祛瘀止痛;木香宣通气机;瞿麦、滑石、木通、草梢通利小便。 西医分类及治疗1.急性尿潴留- 5 - 治疗原则是解除病因,恢复排尿。 如病因不明或梗阻一时难以解除,应先做导尿或耻骨上膀胱造瘘引流膀胱尿液解除病痛,然后做进一步检查明确病因。若经耻骨上膀胱区热敷或针刺等治疗仍不能排尿,可行导尿术,尿潴留短时间不能恢复者,应留臵导尿管持续导尿, 视情况拔除。 急性尿潴留病人在不能插入导尿管时,行耻骨上膀胱穿刺造瘘,若无膀胱穿刺针,可手术行耻骨上膀胱造口术。如果梗阻病因无法解除,可永久引流尿液,定期更换造瘘管。急性尿潴留放臵导尿管或膀胱穿刺造瘘引流尿液时,应间歇缓慢放出尿液,每次500 800ml ,避免快速排空膀胱,膀胱内压骤然降低而引起膀胱内大量出血。2.慢性尿潴留若为机械性梗阻病变引起,有上尿路扩张肾积水、肾功能损害者,应先行膀胱尿液引流,待肾积水缓解、肾功能改善后,针对病因解除梗阻。 如系动力性梗阻引起, 多数病人需留臵导尿管,定期更换; 上尿路积水严重者,可做耻骨上膀胱造口术或肾造瘘等尿流改道术。根据病情,治疗原发病,解除梗阻。如前列腺增生症病人可行前列腺摘除术; 不能耐受前列腺摘除手术者,可行耻骨上膀胱造瘘术。对膀胱颈部梗阻者应行经尿道膀胱颈部电切术或膀胱颈成型术。 对尿道狭窄者, 可行尿道扩张术或经尿道镜窥视下冷刀内切开术。膀胱结石应去除结石。膀胱肿瘤应作相应处理。对神经源性膀胱和膀胱逼尿肌收缩无力可先用药物治疗,若无效需行膀胱造瘘术。 鉴别诊断 - 6 - 尿潴留应与无尿鉴别。有些人出现无尿的症状,并不是尿潴留,往往是由于肾功能衰竭、肾脏不能产生足够的尿液的缘故。对诊断不明确的病人,可作B 超检查。如果膀胱内没有尿液,可能因为肾功能受损造成的,应对其积极治疗, 尽快恢复肾脏的功能。
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