动物诊疗许可证申请审批表动物诊疗许可证申请审批表企业名称（按工商核准名称）营业地址（按房地产权证明）人员情况姓名执业兽医资格证号身份证号码性别企业负责人执业兽医师总面积诊疗室手术室药房化验室营业面积 （平方米）仪器设备情况仪器设备情况项目名称与型号生产厂家机身 编号出厂日期无影灯高压灭菌器冰箱普通显微镜变倍体视显微镜血球计数仪酸度计电子天平恒温培养箱干燥箱医用净化工作台酶标仪手术台X 光机B超电话手机企业负责人签名联系 资料电子邮箱QQ号本页由申请人填写。填报本表视为申请人所开办的动物诊疗机构已完成筹建。本页由申请人填写。填报本表视为申请人所开办的动物诊疗机构已完成筹建。以下内容由兽医主管部门和其授权机构填写。以下内容由兽医主管部门和其授权机构填写。审查项目符合不符合审查项目符合不符合审查项目符合不符合执业兽医材料齐全材料属实场所选址场所面积出入口现场审查场所布局仪器设备管理制度符合动物医院要求符合兽医诊所要求 审查意见 不符合动物诊疗机构要求（以上项目请打勾）存在问题整改意见审查 验收 情况现场审查 人员签名年 月 日兽医 主管 部门 经办 机构 负责 人意 见负责人签名： 年 月 日兽医 主管 部门 负责 人意 见 负责人签名： 年 月 日动物诊疗许可证编号粤穗（ ）动诊证第 A（ ）号发证日期年 月 日