和孝镇卫生院和孝镇卫生院 产科入院知情同意书产科入院知情同意书姓名 年龄 房床号 住院号 入院时间 诊断： 欢迎您来我卫生院住院分娩。我们将为您提供优质的医疗护理服务，竭尽全力保护母婴平安，但妊娠及分娩受各种因素影响，且分娩是一个动态变化的过程，随时可能出现以下难以预料的情况：1、羊水栓塞。2、产科出血、DIC。3、胎儿宫内窘迫、胎死宫内。4、声道损伤、新生儿产伤。5、阴道试产失败可能需器械助产，必要时剖宫产。6、当存在妊娠并发症及合并症时，使患者开始即处于高危状态可能发生更多的以上情况。7、新生儿并发症，新生儿窒息及死亡。如出现上述情况，我们将全力及时采取措施进行抢救治疗，虽然上述情况的出现机率很少，但难以预料，后果严重，直接危及母婴生命，往往在瞬间发生，希望家属能够理解并积极配合医护人员工作，谢谢合作。家属或本人鉴字： 主管医师签字：年 月 日 年 月 日