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妇产科主要手术 会阴切开缝合术 【 适应证 】 1初产妇臀位。 2初产妇产钳或胎头吸引术。 3第二产程过长者由于会阴坚韧,继发子宫收缩乏力等。 4根据产妇情况需要缩短第二产程者。 【 注意事项 】 1局部浸润及阴部神经阻滞。 2切开会阴:在阵缩开始时,左手中、食指伸入阴道内,撑起左(右)侧阴道壁, 用会阴切开剪,自会阴后联合中线左(右)侧 45方向剪开会阴。会阴高度膨隆时应采用 6070角。 3缝合:分娩结束,胎盘娩出后,按层次缝合。缝合结束必须检查有无纱布遗留 阴道内, 肛诊检查有无肠线穿过直肠粘膜。 ( 吴若松 ) 胎头吸引术 【 适应证 】 1缩短第二产程、产妇有心脏病、妊娠高血压综合征等合并症、胎儿窘迫; 2第二产程延长; 3疤痕子宫。 【 禁忌证 】 1面先露、额先露、高直位、臀位、横位等异常胎位禁用; 2宫口未开全或接近开全、胎儿双顶径未达坐骨棘水平以下禁用; 3胎膜未破禁用。 【 手术步骤 】 1体位:膀胱截石位,导尿排空膀胱; 2作阴道检查:再次了解子宫颈口是否完全或接近完全扩张;胎头双顶径是否已 达坐骨棘 水平以下,胎膜已破否; 3会阴切开:会阴过紧者、应做会阴切开术; 4放置吸引器:将吸引器开口端外侧涂以滑润油,以左手食、中指掌侧撑开阴道 后壁、右 手持吸引器开口端先经阴道后壁送入,使其后缘抵达胎儿顶骨后部,按序放置好吸引器后, 再次 检查吸引器开口端是否与胎头紧密连接,有无阴道壁或宫颈夹于其中,如有则应推开; 5抽吸负压达 200 毫米汞柱; 6牵吸引器:如为枕前位、当阵缩屏气时、则循自然分娩机转旋转牵引、先向下,使胎头 俯屈。当胎头枕部抵达耻骨联合下缘时、向牵引,使胎头仰伸娩出; 7胎头娩出时注意保护会阴。 【 注意事项 】 1吸引器安置正确。抽吸达所需负压后宜稍等待,以便形成产瘤后再牵引; 2牵引时如有漏气或脱落,应查明原因,如脱落系由于阻力过大所致应改用产钳 或剖宫产 术。一般不宜超过两次; 3牵引时间不宜过长,以免影响胎儿,一般以 20 分钟内结束分娩为宜; 4术后应检查产道,如有损伤,应立即缝合。胎吸助娩之新生儿应密切观察有无 头皮血肿、 颅内出血、头皮损伤、一旦发现、应及时处理; 5行胎吸术前要向家属交待手术指征及可能出现的问题、签字后执行。 ( 周霞平 ) 产 钳 术 【 适应证 】 1宫缩乏力,第二产程延长。 2产妇患有某些疾病,如心脏病、高血压、妊娠高血压综合证、高度近视眼等, 在第二产 程不宜过度用力者。 3胎儿窘迫。 【 禁忌证 】 1头位:只用于顶先露,不适用额位、高直位等异常头位; 2无明显头盆不称。胎头双顶径已达坐骨棘水平或该水平以下者; 3宫口开全; 4胎膜已破; 5胎儿存活; 【 手术步骤 】 低位产钳手术步骤: 1取膀胱截石位,外阴常规消毒导空膀胱。 2作阴道检查:了解上述具备条件是否存在,明确胎方位,查清耳廓朝向。 3麻醉:切开会阴后再作一次阴道检查,摸清胎儿耳廓。 4放置左叶产钳。 5放置右叶产钳。 6扣锁产钳,检查钳叶位置,无误后再牵拉。当双顶径娩出时先放右叶产钳;随 后滑出左 叶。待胎儿胎盘娩出后,仔细检查宫颈、阴道有无裂伤,然后缝合会阴。 ( 黄荷花 ) 剖宫产术 【 适应证 】 1骨盆狭窄、骨盆畸形或软产道梗阻; 2头盆不称或相对头盆不称试产失败; 3宫缩乏力经积极处理无效; 4胎盘早剥或前置胎盘出血多时; 5胎儿宫内窘迫,短时间内阴道不能分娩者; 6重度妊娠高血压综合征须终止妊娠时; 7剖宫产史,尤其有体部切口史者或子宫激瘤剔除子宫有瘢痕; 8高龄初产妇,估计阴道分娩困难; 9胎儿珍贵,有难产史又无胎儿存活; 10脐带脱垂胎心好; 11妊娠合并糖尿病、肾炎、经治疗达 36 周后可考虑剖宫产;妊娠合并心脏病 有心衰史; 12生殖道瘘管,子宫脱垂修补术后,外阴部癌肿。 【 禁忌证 】 1胎儿死亡、脑积水、可经阴道分娩者; 2未经处理的心力衰竭、酸中毒。 【 术前准备 】 1按外科手术前常规备皮、留置尿管、配血查血型; 2向家属交待术中术后可能出现的问题并签字; 3术前 4 小时禁食水、询问麻醉药过敏史; 4助产士做好接新生儿物品准备;必要时请儿科医生到手术室抢救新生儿; 【 手术步骤及注意事项 】 1麻醉后术前听胎心,常规肛查进一步了解宫口开大及先露位置使术者做到心中 有数; 2麻醉后产妇右臀垫高 15避免仰卧位低血压综合征; 3常规切开腹壁,有下腹正中纵切口、中线旁切口和横切口,选择切口原则上以 充分暴露子宫下段及利娩出胎儿为准; 4检查子宫位置,如有扭转应校正,以防损伤子宫血管; 5推离膀胱,暴露子宫下段,于膀胱腹膜反折中央作一小切口弧形向右延长 1012cm,轻 轻下推膀胱手指着力点在子宫壁上。 6切开子宫。子宫切口可选横或纵,特殊情况选应急切口,扩大切口可弧形撕开 或以剪刀 剪开、注意勿伤及子宫血管; 7娩出胎儿,先吸羊水检查胎先露胎方位高低,决定以手还是须用产钳助娩,如 为臀位可 做臀牵引娩出,娩出胎儿应沉着,动作轻而稳,避免操之过急损伤胎儿或撕裂切口,胎儿 娩出后 应用宫缩剂,缩宫素 10,麦角新碱 0.4mg; 8处理胎儿,清理呼吸道,断脐; 9娩出胎盘清理子宫腔,必须检查,胎盘是否完整; 10缝合子宫切口,以 0 号或 I 号肠线分两层缝合,注意避开子宫内膜,缝线 不宜过松、过 紧、过密; 11缝合腹壁切口,关腹前常规检查子宫及双附件有无异常,常规清点器械纱布;12术后留置尿管,常规补液,抗生素预防感染,鼓励早期活动,早开奶。 ( 赫 婴 ) 经腹全子宫切除 【 适应证 】 1子宫肌瘤大于 3 个月妊娠子宫者,或虽小于 3 个月妊娠子宫大小,但伴有多 量子宫出血, 药物治疗无效者,或肌瘤生长迅速,怀疑恶变者。 2子宫颈鳞状上皮非典型增生中重度; 3严重功能失调性子宫出血,经药物治疗无效,严重影响身体健康者。 【 术前准备 】 1术前 1 日剃出阴毛,腹部汗毛; 2术前 1 日下午及晚上分别予肥皂水灌肠 1 次; 3术前晚予镇静剂及口服鲁米那 0.09g,使病人有充足的睡眠。于午夜起禁食禁 水; 4术前 1 天行阴道冲洗,术前阴道冲洗后以 1%龙胆紫涂宫颈阴道部,并保留 导尿管; 5必要时术前备血。 【 麻 醉 】 持续性硬膜外麻醉。 【 手术步骤 】 1取仰卧位,手术野皮肤以消毒液消毒,范围上自剑突下至阴阜及两大腿上 1/3,两侧至腹 侧边缘; 2根据切口大小,铺以消毒巾,用巾钳固定,再铺中单及大单; 3切口多采取正中或正中旁,长度视病灶大小而定,一般在脐耻之间,如病情需 要可向脐 上延长; 4切开皮肤及皮下组织,直达腹直肌前鞘,皮下出血点用止血钳钳夹止血或电刀 止血; 5剪开腹直肌前鞘,分离腹直肌束; 6先从切口上段剪开腹膜,注意避免损伤腹腔内脏器; 7探查盆腔腹腔,了解子宫、附件病变情况以及与周围组织有否粘连,分离粘连 后,放置 腹腔拉钩,盐水纱布垫复盖肠曲; 8用两把长弯钳夹于子宫角两侧,提起子宫及双附件作为牵引; 9处理圆韧带:用两把长弯钳夹于一侧圆韧带 1/3 处,以 7 号丝线在靠外侧弯 钳处贯穿缝 扎,于两钳间剪断圆韧带,需用 7 号(4 号)丝线结扎一道残端。对侧同法处理; 10处理附件:用两把长弯钳靠近子宫角部平行钳夹输卵管峡部及卵巢固有韧带, 于两把弯 钳间切断,用 7 号丝线双重贯穿缝扎残端,保留附件,若需要切除附件,则自圆韧带切断处剪开 部份阔韧带后叶, 提起附件后, 用三把长弯钳由外向内靠近卵巢依次钳夹骨盆漏斗韧带,在第二、 三把钳间切断,用 7 号丝线双重贯穿缝扎残端。对侧同法处理; 11剪开膀胱 子宫反折腹膜,自一侧阔韧带前叶切口处开始剪至对侧; 12推移膀胱:用三把鼠齿钳向上提起膀胱反折腹膜,锐性及钝性分离膀胱筋膜 与子宫筋膜 间的疏松组织,下推膀胱至宫颈外口水平,侧面达宫颈旁 2cm 处; 13处理子宫动静脉:剪开阔韧带后叶腹膜达子宫骶韧带附近,分离阔韧带间的 疏松组织。 将子宫拉向一侧,在子宫峡部水平用三把有齿直血管钳依次钳夹住子宫动静脉(钳夹达子 宫峡部 侧壁) ,在第二、三把钳间切断,用 7 号丝线双重贯穿缝扎残端,对侧同法处理; 14处理子宫骶骨韧带及主韧带:用一把有齿直血管钳紧贴宫颈,根据颈管的长 短,分 23 次钳夹主韧带(包括子宫动脉下行支)及宫骶韧带,必要时宫骶韧带也可与主韧带分开处 理。沿 钳的内侧缘切断主韧带及宫骶韧带,以 7 号丝线贯穿缝扎,同法处理对侧; 15切除子宫:用纱布围绕子宫颈周围以防切开阴道后分泌物流入腹腔。子宫颈 外口水平处 阴道前壁作一横切口,鼠齿钳夹持切口边缘,并自切口内沿宫颈环形剪开阴道壁,取下子 宫(阴 道内塞消毒干纱布一条以防阴道内分泌物溢入盆腔,术后经阴道取出) ,阴道切缘用数把 鼠齿钳 夹持牵拉,用 75%酒精棉球涂擦阴道残端及边缘两次; 16缝合阴道顶端:阴道顶如有活动性出血,应先予缝扎止血,阴道顶两侧端分 别用 I 号肠 线行荷包缝合(将主韧带残端一并穿过)或间断缝合并自侧角处穿过主韧带残端后一并打 结;中 间行连续扣锁缝合或间断缝合; 17检查各残端无出血后,用 4 号丝线连续缝合盆腔腹膜,将各韧带残端包埋在 腹膜外; 18取出盐水纱布垫及腹腔拉钩,清点纱布及器械,无误后关闭腹壁各层; 19标本处理及填写记录:标本送病理检查,详细填写手术中所见、切除范围、 手术过程等; 20术后保留导尿管 48 小时,腹部伤口术后 7 天拆线。 ( 王 忠 ) 经阴道全子宫切除术 【 适应证 】 1子宫脱垂患者; 2功能性子宫出血,药物治疗无效,兼有阴道前后壁膨出者; 3较小的子宫肌瘤,但需要切除子宫者。 【 术前准备 】 1有阴道或子宫溃疡者,先用氯霉素雌激素鱼肝油外涂, (氯霉素 250500mg 苯甲酸雌二 醇 12mg、鱼肝油 50ml) ,待溃疡愈合或缩小后手术; 2手术前 3 天,1:5000 高锰酸钾溶液坐浴,每日 12 次; 3术前一日剃出阴毛,并行阴道冲洗; 4手术前晚及晨清洁灌肠; 5其它术前准备同经腹子宫切除术; 【 麻 醉 】 持续硬膜外麻醉。 【 手术步骤 】 1患者取膀胱截石位,常规消毒液消毒外阴及阴道,铺盖消毒手术巾; 2用 4 号丝线将两侧小阴唇分别固定于大阴唇外侧皮肤; 3以宫颈双爪钳夹紧宫颈前后唇以作牵引; 4阴道再次消毒 1 次,并导尿; 5宫颈两侧及阴道前后穹窿切口处粘膜下注射新福林稀释液(60ml 注射用水 +1/3 支新福林 注射液) ,高血压患者可改用催产素稀释液(60ml 注射用水+催产素 10u) 。以阴道粘 膜隆起苍白 色为宜。如同时行阴道前壁膨出修补,则于阴道前壁同时注入上述液体; 6切开阴道粘膜:于膀胱后壁在子宫颈前唇的附着点,在其下 0.3cm 之前阴道 壁上作一横 切口,长达宫颈两侧方,深达宫颈筋膜,切开阴道粘膜全层; (如伴有阴道前壁膨出者, 则可在膨出之阴道壁于尿道口下方作“”形切口,阴道壁整块与膀胱剥离) ; 7分离膀胱:于膀胱与宫颈间隙疏松组织处锐性及钝性分离,直至膀胱反折腹膜 处; 8剪开膀胱:子宫反折腹膜并在前腹膜边缘中点缝一针丝线牵引作标志;如有困 难亦可于 打开子宫直肠窝后,以手指伸入盆腔绕过子宫体及阔韧带作引导,再剪开子宫、膀胱反折 腹膜; 9剪开宫颈后壁粘膜:沿前切口向两侧及后延长,整个宫颈粘膜环形剪开; 10切开子宫直肠窝腹膜:可沿切口钝性分离疏松结缔组织直至子宫直肠窝反折 腹膜,并剪 开之,于后腹
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