2005 年中国经济学年会论文提交投稿领域：卫生经济1对构建我国新型农村医疗保障体系的几点思考对构建我国新型农村医疗保障体系的几点思考潘英男潘英男【摘要摘要】农村医疗卫生状况关系着农民群众的切身利益、农村经济的振兴以及农村社会的稳定和发展。然而目前我国农村医疗卫生条件差、水平低，农民因病致贫、因病返贫现象十分突出，现存的农村医疗保障体系与我国经济快速发展的断裂日益严重。改革农村医疗制度, 构建新型农村医疗保障体系已经成为当务之急。本文深入分析了当前我国农村医疗保障制度及体系中存在的问题，并提出了解决问题的相应对策。【关键词关键词】 构建； 新型； 农村； 医疗； 保障体系 Thoughts on Setting Up New Type of Health and Medical Guarantee System of Chinese Countries【Abstract】The health and medical conditions of Chinese countries closely relate to the benefits of Chinese farmers, the economic development and social stability of the countries. But the bad medical conditions and levels have led to the poverty of the farmers due to illness; there is a great gap between the current country medical guarantee system and Chinas rapid economic development. It is crucial to reform our country medical institution and set up the new type of health and medical guarantee system. This article deeply analyzes the problems on the health and medical guarantee institution and system in Chinese countries, also provides the corresponding countermeasures. 【Key words】Set up;New type;Country;Medical treatment;Guarantee system目前我国农民“因病致贫，因病返贫”的问题非常突出，农村医疗卫生的现状已经越来越引起国家和各级政府的重视。现有的农村医疗体制已经不能适2005 年中国经济学年会论文提交投稿领域：卫生经济2应我国的经济建设与发展，满足不了广大农民群众多层次的医疗保障需求，因此亟需改革农村医疗保障制度，构建新型农村医疗保障体系，振兴农村经济，维护农村社会稳定和发展大局，构建和谐的小康社会。上世纪 50 年代到 70 年代末，我国创建的农村医疗保障模式为广大农民提供了最初级的医疗卫生保障，旨在解决农村人口医疗问题的农村合作医疗体系被称为中国的一次“卫生革命” 。这一体系在 1955 年建立农村公社和生产队时初步建立，于 1960 年末在全国推广。合作医疗和县、乡、村三级卫生服务网络相互配合，形成了低水平、广覆盖的初级医疗保障机制。在农村地区经济水平较低的情况下，基本解决了农民看病的问题，改善了农民的健康状况。随着改革开放的不断深化，我国已经跨入了历史上前所未有的崭新时代，经济持续快速增长，人民生活水平日益提高，但是现有的农村医疗保障制度与经济快速发展严重断裂，看病这一最基本的生存保障竟然成了悬在农民头上的一把利剑。曾经发挥很大作用的农村合作医疗体系正逐渐消亡，我国农村合作医疗呼唤“二次革命” 。目前我国卫生支出占财政支出的比例是 1.6%1.7%，在这部分财政支出中，大约 70%用于城市，30%用于农村；然而我国有近 70%的人口在农村，一半农民因经济原因看不起病，中西部地区农民因看不起病死于家中的比例高达 60%80%。2003 年我国农民的人均收入为 2622 元，根据第三次卫生服务调查的结果，2003 年农民住院平均费用为 2236 元。如果一个农民家庭有一人住院，可能就要花费全年的收入。 “致富十年功，大病一日穷” ，当代中国农民因病致贫、因病返贫问题日益突出，严重威胁着广大农民的健康，也影响着农村经济发展和社会稳定，严重制约着农民脱贫致富奔小康。目前，占我国人口近 70%的广大农民基本上没有社会保障，随着我国城乡医疗服务供给的市场化和医疗服务费用的不断上涨，农民对医疗服务的可及性逐渐下降。随着人口老龄化程度日益增强，今后我国农村医疗保障制度的压力会越来越大，同时由于长期以来形成的城乡二元的制度格局和政策惯性，政府用于医疗卫生的公共支出表现出极其显著的“重城轻农” 。因此，改革我国农村医疗制度，构建新型农村医疗保障体系刻不容缓。一、当前我国农村医疗保障体系中存在的问题一、当前我国农村医疗保障体系中存在的问题 为亿万农民编织医疗“安全网” ， 信息导刊 ，2004 年第 46 期， http:/www.people.com.cn/GB/paper2836/13508/1209861.html。2005 年中国经济学年会论文提交投稿领域：卫生经济31原有的农村合作医疗体系日渐衰退、名存实亡原有的农村合作医疗体系日渐衰退、名存实亡我国在上个世纪 50 年代到 70 年代末创建的农村合作医疗保障模式，以农村公社为基础，参加合作医疗的农民可按比例报销部分医疗费，为农民提供了最初级的医疗卫生保障。然而随着农村公社的解体，农村合作医疗制度迅速瓦解。农村合作医疗政策的不稳定以及相关政策之间相互冲突使合作医疗由国家行为变为地方行为。家庭联产承包责任制后，对农村合作医疗放任自流，失去了国家约束力，发不发展合作医疗由地方说了算，加上利益地方化、部门化、农民利益淡化，合作医疗失去了发展的基础和动力。到 1996 年，合作医疗制度仅仅覆盖不足 10%的农村人口，而绝大多数农民成为毫无医疗保障的群体。目前我国实行的是各级政府分级管理，以县（市）为主的农村卫生管理体制。虽然全国农村已建立了县、乡、村三级卫生服务网，但在大多数地区，政府资金大部分投到县级卫生机构，导致为农民提供基本预防和医疗保障的乡、村两级卫生机构几乎“名存实亡” 。随着经济发展与农村医疗保障制度之间的断裂日趋严重，改革农村医疗制度已经迫在眉睫。2中央政府对改革农村医疗保障制度的资金投入不足中央政府对改革农村医疗保障制度的资金投入不足目前，农村医疗保障制度的改革和重建主要是缺少相应的资金投入，尤其是来自中央政府的财政投入。我国一直以来在医疗保障方面的支出明显不足，中央政府对农村医疗保障制度的财政支持严重缺乏。世界上大部分国家的卫生支出大于 GDP 的 8%，OECD 国家的这一比例大约在 10%左右，我国卫生支出占 GDP 的比重虽然近些年有所增长，但仍不足 6%。而且我国卫生总费用的支出结构存在城市和农村投入比例严重失衡的状况。资金来源严重不足大大制约了农村医疗保障制度的改革和完善。3农村合作医疗资金筹措困难，医疗制度覆盖率依然很低农村合作医疗资金筹措困难，医疗制度覆盖率依然很低农村合作医疗所需资金主要来源于农户、县乡政府、村集体和乡镇企业。政府不可能从财政拿出一大块资金用于农村合作医疗，各级财政对农村合作医疗又没有明确的支出项目。在经济欠发达的农村地区和贫困地区，地方财政困难、乡村两级负债累累，乡镇企业不发达，加上税费改革滞后，全国范围内取消了农业税，乡村两级全靠国家转移支付来维持工作运转，更无资金用于农村 张雪峰：农村基本医疗保障制度问题研究 ， 理论探索 ，2005 年第 1 期。2005 年中国经济学年会论文提交投稿领域：卫生经济4合作医疗的发展。因而无力负担医疗费用的农户反而成了合作医疗资金的主要来源。不少基层县、乡政府的财政紧张，导致对合作医疗的投入严重不足，财政投入启动资金缺乏，农民参保率低，基金规模小，医疗制度覆盖率偏低。从1990 年初以来，不少地方重建的农村合作医疗制度往往因为筹措资金困难，设计存在缺陷以及资金使用效率和管理方面的问题持续时间很短。4城乡收入差距巨大，医疗价格背离农民收入城乡收入差距巨大，医疗价格背离农民收入由于农民收入较低，城乡收入差距巨大，现今医疗市场的价格是依照城市居民的标准制定，农民面临的是统一的医疗市场价格，支付和城市居民一样价格的医疗费用，然而却享受不到城市居民的医疗保险。医疗价格极大背离农民实际收入的现象在中国农村普遍存在，造成农民“小病忍，大病挨，重病才往医院抬” 。5医疗资源医疗资源“重城轻农重城轻农” ，农村医疗服务网络的资源配置不合理，农村医疗服务网络的资源配置不合理我国目前的农村医疗体系设施落后、功能薄弱，体制不健全。大量的医疗资源集中在城市特别是大城市里，政府对基层农村卫生经费的人均投入还不及城市的四分之一，医疗资源配置呈现严重的城市偏好。另外医疗人才的配置也极不平衡。从整体看，中国每千人拥有的医生数目已经超过了国际平均水平，并不缺乏医疗人才。但是很多医科毕业生因为乡镇卫生院条件差、收入低，没有良好的待遇和发展空间不愿到那里工作。据统计，占全国人口近 70%的农村人口所占有的公共卫生资源不足全国总量的 30%。农村每千人平均拥有不到 1 张病床，城市的平均数约为 3.5 张；农村每千人口只拥有 1 名卫生技术人员，城市则在 5 名以上；农村人口医疗保险覆盖率为 9.58%, 而城市则为 42.9%。目前农村地区三级医疗卫生机构设置重叠，相互之间的资源还没有完全整合起来，如何有效使用经费、利用有限的医疗卫生资源为广大农民服务变得愈加重要。当前我国农村卫生资源配置极不合理，相当一部分卫生资源不能充分发挥效益，按照固定的乡（镇）村行政区划设置医疗网点，导致不少医疗网点业务不足，有的卫生院可有可无，现在农村出现小病不出村，大病直接到县或县以上的医院，一个乡镇设置一所医院的网点格局明显无法适应新的环境和需要。 李秀江：致富十年功大病一日穷 农村医疗未跟上经济步伐 ， 中国经济周刊 ， http:/finance.tom.com/1001/1005/2004331-50231.html。2005 年中国经济学年会论文提交投稿领域：卫生经济5除了县医院以外，设立的卫生防疫、妇幼保健、计生服务等机构往往自成体系，自我进行小而全的建设，造成医疗卫生设施低水平重复建设、医疗服务人员浪费，而且还增加了不少非专业人员，加大了机构的运营成本。6 6医药市场管理混乱，农村合作医疗额外成本较高医药市场管理混乱，农村合作医疗额外成本较高目前市场管理较为混乱，各个医院、诊所购进药品、设备的途径、质量、种类不同，成本有高有低，个体诊所的药品价格一般比乡镇卫生院低。农民在乡镇卫生院看病时所得到的折扣可能没有在个体诊所节省的药费多。由于医院规模小，所需药品的种类、数量有限，药品集中招标采购制度并未真正发挥作用，根本没有或极少有医药公司投标。农村合作医疗基金主要由农民自己筹集，其筹资水平会受到当地经济发展水平和农民承受能力的限制，其水平不会太高。享受合作医疗都是定点限额报销，农村三级卫生医疗网络都规定有不同报销比例，年门诊费、住院费也有不同的报销额度，年累计报销数量有最高限额，不得突破。在报销过程中，要出示合作医疗证、身份证等证件，手续繁杂。而具体用于合作医疗的资金不多，定点医疗单位报销的标准低，农民享受的报销范围和额度都不大，对于花费几千元甚至上万元的大病来说根本无济于事，偏远地区的农民所报销的费用还抵不上往返的交通费，因而挫伤了农民群众参保的积极性。7