附件 2： 血友病患者初诊登记表医疗机构基本信息医疗机构基本信息 医院名称填表时间年月日 医院代码-填表人医院等级三级 二级 其它医疗机构分类综合 儿童 血液病 肿瘤 妇产科 骨科 其他 患者基本信息患者基本信息 患者姓名性别男 女民族 身份证号码婚姻状况已婚 未婚 离异 联系人（监护人）联系电话 现住址 职业实现情况学生 辍（失）学 就业 失业 退休职业工作单位最高学历小学 初中 高中或中专 大学专科 大学本科 硕士及以上 其他 临床特点临床特点 确诊医院名称 第一次出血年龄岁（月）出血频次 次/年 出血部位关节 肌肉 牙龈 皮肤 其他出血类型自发 损伤相关 关节残疾有 无家族史有 无 不详 实验室检查实验室检查血小板数109/L血型ABO 血型：A B O AB 不详RhD 血型：阴性 阳性 不详 PT患者秒对照秒参考值范围-秒 APTT患者秒对照秒参考值范围-秒 TT患者秒对照秒参考值范围-秒 缺乏因子 VWF 不详 其他(请注明)因子水平检测值.% 未查 抑制物筛选阳性 阴性 未查抑制物滴度检测值.BU 未查 HBsAg阳性 阴性 未查HBsAb阳性 阴性 未查 HBeAg阳性 阴性 未查HBeAb 阳性 阴性 未查HBcAb阳性 阴性 未查HCVAb阳性 阴性 未查 HIVAb阳性 阴性 未查 既往治疗信息既往治疗信息 体重kg 不详替代治疗是 否替代治疗方式1家庭： 预防 需要时 所有出血 仅在大出血时 2医院： 预防 需要时 所有出血 仅在大出血时 初次治疗年龄岁（月）近 3 年用药种类 和 年平均累计用量血浆来源凝血因子或 单位（200 单位支、250 单位支、300 单位支、500 单位支、1000 单位支） ； 基因重组凝血因子或 单位（200 单位支、250 单位支、300 单位支、500 单位支、1000 单位支） ； 凝血酶原复合物 单位; 冷沉淀 单位; 血浆 毫升; 其他(请注明): 近近 5 次住院情况次住院情况 住院理由住院时间出院时间住院费用第一次年 月 日年 月 日元 （其中凝血因子制品费用元）第二次年 月 日年 月 日元 （其中凝血因子制品费用元）第三次年 月 日年 月 日元 （其中凝血因子制品费用元）第四次年 月 日年 月 日元 （其中凝血因子制品费用元）第五次年 月 日年 月 日元 （其中凝血因子制品费用元）