至善新竹工作站Bina第 1 頁,共 2 頁2007/7 修至善社會福利基金會新竹工作站至善社會福利基金會新竹工作站 急難救助申請表急難救助申請表案號：日期： 年 月 日 填表人： 個案來源：本人申請家屬申請單位轉介：案件類別：醫療濟助災害濟助喪葬濟助其他姓名：性別：女男生日： 年 月 日（ 歲）身分證：是否為本會認養學童：否是，編號：照 片聯絡電話/手機：戶籍地址：居住地址：傳真： 電子信箱：緊急聯絡人/關係： 緊急聯絡人電話/手機：族 別原住民，族別：泰雅族其他： 非原住民身 分學生，就讀學校/科系/年級： 就業，工作單位/職稱： 月收入： 無業：家庭主婦失業未滿 18 歲之兒童少年或已滿 65 歲之老人其他居住： 獨居 與父母同住 與親戚同住 與朋友同住 其他 房屋所有權： 父母所有 親友 公家 租貸 元/月 其他 家庭成員關係： 非常良好 良好 尚可 不好 非常不好親友來往情形： 經常 偶爾 很少 從來沒有經濟：小康 普通 清寒 低收入戶家庭狀況家庭結構 ：大家庭 折衷家庭 小家庭 隔代家庭 單親家庭 其它 附 件戶口名簿（影本） 診斷或住院証明 清寒或低收入証明 醫療費用或其他支出單據 其他：至善新竹工作站Bina第 2 頁,共 2 頁2007/7 修以下由本會人員或轉介單位工作人員填寫：家系圖、生態圖案 情 概 述需求評估處遇計劃及工作紀錄本會初評人員簽章：本會初評人員簽章： 本會審核結果：本會審核結果： 核准，補助金額：核准，補助金額： 未核准，原因：未核准，原因：_審核人簽章：審核人簽章：