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您的位置:首页 我的继续教育 全文 静脉输液护理新进展 血管通道器材的应用及主动输液治疗广东药学院第一附属医院 翁秀红随着医学护理科学技术的发展,静脉输液已成为临床治疗诊断的重要方法。实现静脉输液必 须通过建立血管通道,用于建立血管通道的工具称为血管通道器材(Vascular Access Devices 简称 VADs) 。一、 血管通道器材的历史与发展 1. 血管通道器材的历史与发展 1912 年,德国医生 Dr.Bleichroder 将一导尿管通过臂部放置在中心静脉;1929 年,类似目 前的 PICC 导管被德国医生 Dr.Forssman 第一次应用于临床(历史上有记载的) ;当时最原始 的 PICC 被用在肠外营养支持治疗;1949 年,Duffy 是最早将聚乙烯材质广泛应用的人;20 世纪 50 年代,随着患者对中长期输液的要求越来越高,人们也认识到通过上腔静脉的输液 要比通过外周静脉的效果好,1962 年,历史上第一支硅胶导管研制成功,20 世纪 70 年代, Hickman 和 Broviac 导管被研制成功,主要用在静脉营养;1975 年,Baxter Intrasil PICC(经外周插入中心静脉导管)上市,该导管使用硅胶材质、利用 14G 的穿刺针在肘窝静 脉留置导管;1978 年,Dr Leroy Groshong 一位肿瘤外科医生发明了三向瓣膜式装置,使 导管的功效得到了极大的改进,患者的舒适度得到了极大程度的提高,并命名为 Groshong 导管,在我国称为“三向瓣膜式 PICC” 。80 年代末,PICC 被广泛用于各种疾病的患者。 1988 年用量达到 93000 套,使用 PICC 这一产品的使用过程中,给患者及医护人员带来了很 多革命性的好处,同时也出现了一些问题:经锁骨下及颈内静脉入道建立静脉通道得到普及, 增加了其相关的并发症;使用的硬质材料(PVC) ,导致导管堵塞和血管、心脏穿孔的事件时 有发生,也易造成送管困难;穿刺结束后,穿刺针仍需留在穿刺部位。 2. 血管通道器材在中国的发展史 (1) 外周静脉血管通道器材在中国的发展:20 世纪 70 年代,使用注射钢针、静脉切开等 技术,70 年代后期,使用头皮钢针,80 年代初,使用套管针,80 年代中期,使用一次性头 皮式套管针。 (2) 中心静脉血管通道器材在中国的发展:1975 年,我国用于开放中心静脉血管通道的方法是静脉切开,中心静脉血管通道器材是多次使用的粗针和硅胶管;80 年代,中心静脉 导管的材质为硬质的聚氯乙烯(PVC) ,导管有单腔、多腔,由于该材质对于某些药物的吸附, 从而减少药物的效价,所以大多用在肠外营养药物的输注;90 年代,开始使用前端出液的 植入型输液港;1997 年,我国引进使用 PICC;2001 年,侧壁式出液的输液港(三向瓣膜式 输液港)开始在我国使用。 二、血管通道器材的种类 血管通道器材包括外周静脉器材和中心静脉器材。 1外周静脉器材 包括:钢针、传统套管针、中线导管等。 2中心静脉器材 包括:经外周穿刺的中心静脉导管、急性期使用 CVC、隧道型 CVC、完全植入型输液港(经 由胸部或手臂埋植) 。 三、各种血管通道器材的优缺点 1外周短期静脉器材 (1)套管针优点:价格低廉、操作简单易学、操作步骤已被广泛接受、通常为护士进行操作。 缺点:使用一般不能超过 96 小时(成人) 、堵塞率高、脱出率高、静脉炎发生率高、部分 刺激性药物可能对外周血管造成损伤,最终可能使病人没有可以穿刺使用的血管。 1989 Maki 对 1054 例短期外周导管关于静脉炎的研究显示 48-72h 后,39%-50%套管针不得 不被拔除,第 5 天 70%失去通道,其中 41.8%是由于静脉炎,27%由于药物外渗、 堵塞或漏 液,24-48h 内静脉炎发生率明显较高;30%的并发症发生于置管后 24-48h 内。 外周静脉输液的最主要并发症是药物损伤性静脉炎,美国静脉治疗护士协会(INS)实践标准 推荐:应于 72 小时内为成年病人常规更换外周静脉导管, 不能超过 96 小时。因此外周静脉 导管并非在所有情况下节省费用,可因为相关的并发症使穿刺的次数、消耗的时间及器材增 加,增加医疗护理费用。使用外周静脉导管相关的问题还可导致较差的临床结果和较差的病 人舒适度,还可能因为外周静脉的损害造成静脉治疗的困难。 (2)中线导管 长度一般为 7.5-20cm,有单腔或双腔导管、包括从儿童规格到成人规格,自外周静脉穿刺 置入,末端到达上臂的近端,用于中期治疗(使用时间一般为 2-4 周) ,属于外周静脉通道器材,导管材质一般为硅胶或聚脲胺脂,有末端开口或封闭(三向瓣膜式)两种。 2 中心静脉通道器材 (1) 急救期 CVC: 用于进行抢救、需要监测的病人。急救期 CVC 自颈内静脉、锁骨下静 脉或股静脉穿刺置入,导管末端最佳停留于上腔静脉,导管有单腔或多腔,包括从儿童规格 到成人规格,导管材质一般为硅胶或聚脲胺脂。 使用急救期 CVC 的适应范围:进行短期治疗:一般使用 30 天(INS 建议 7-10 天) 。治疗药 物需高度稀释或需极高速度输入时;通过多腔管不同的管腔输入不相容的药物,进行中心静 脉压监测,进行血滤或血超滤、血透以及外周静脉穿刺困难的患者。 优点:适用于所有类型的静脉治疗,可用于监测中心静脉压,规格型号齐全,价格相对低廉。缺点:插管操作较为复杂,对病人损伤较大,可能发生血气胸,大血管穿孔,威胁病人生命 安全;感染发生率高,静脉输液的其他并发症发生也较多,需要频繁更换导管等。 (2) 隧道型 CVC 需要在手术室或导管室留置,可供中、长期使用,末端到达上腔静脉,导管有末端开口式或 三向瓣膜式,导管的材质一般为硅胶或聚脲胺脂,导管有单腔、双腔、三腔,包括从儿童规 格到成人规格。隧道型 CVC 包括有抗感染材料袖套型及(VitaCuff导管外壁上的抗感染 材料的“套袖” )和促进周围组织长入袖套型(Dacron Cuff导管外壁上促进周围组织长 入、包裹导管的涤纶织物制成的“套袖” ,加强导管固定)两种类型。 (3)PICC PICC 一般自肘前外周血管穿刺置入,导管末端到达上腔静脉,导管有单腔或双腔,包括从 儿童规格到成人规格,导管材质一般为硅胶或聚脲胺脂,导管为末端开口或三向瓣膜式开口, 与其他 CVADs 相比,PICC 并发症发生的危险降低,置入后需要摄胸片确认导管位置才能开 始使用。 优点:插管操作简单,可床旁操作,中长期留置(5 天-1 年) ,插管操作的并发症少、 安全,与其他器材相比,感染的发生率较低。 局限性:须有可穿刺的静脉,偶尔发生一过性机械性静脉炎。 使用 PICC 适应证:缺乏血管通道的倾向者(需五天以上静脉治疗的;使用刺激性药物, 如化疗) ;高渗性或粘稠性液体(如 TPN、需反复输血或血制品)或反复采血、输液泵输液; 同样适用于儿童患者。 使用 PICC 禁忌证:上腔静脉压迫综合征、插管途径有感染源、缺乏外周静脉通道(不 能确认静脉) 、曾在预定插管部位有放射治疗史、静脉血栓形成史、外伤史、或血管外科手术史、乳腺癌根治术后的患侧、严重出血性疾病等。 PICC 与 CVC 比较 PICC CVC 外周穿刺 穿刺危险小 穿刺成功率高,有可视血管 外周置管 感染率低(2%) 留置时间长(数月至一年) 稳定状态静脉输液 颈内、锁骨下穿刺 盲穿 穿刺并发症危险 躯干部位留置 感染率高(7%) 短期留置 急重症、大手术 测中心静脉压 (4) 输液港(PORT) PORT 需在手术室或导管室手术埋置,注射座留置胸部或上臂,导管末端到达上腔静脉,导 管可以是末端开口式或三向瓣膜式,导管有单腔或双腔,包括从儿童规格到成人规格,导管 材质一般为硅胶或聚脲胺脂,为长期使用材料(可治疗结束才取出) ,对活动的限制最低, 不会使患者的日常活动受限,注射座为钛合金、不锈钢或塑料材质,需使用专门的无损伤针 穿刺注射座进行注射或连接输液装置,撤除输液港需要一次小手术。 四、血管通道器材的选择 在临床治疗护理中,根据治疗需要选用合适的血管通道器材进行长期治疗,可收到以下效果: 提高临床治疗效果:减少感染的机会、提高病人舒适度和满意度 、节省费用(包括护理和 处置费用,从而节省病人总的治疗费用) 。因此,输液护理的思路也由原来的模式转变成对 病人、治疗需要、血管通道器材进行评估,选择合适的血管通道器材的工作模式,即主动静 脉治疗。 五、静脉治疗的新思路由被动静脉治疗转变为主动静脉治疗。1. 被动静脉治疗 被动静脉治疗是完成任务性质的、习惯性的器材使用,不对病人做全面、准确的评估;病人 从使用外周通道器材,即传统的套管针(甚至钢针)开始静脉治疗。 2. 被动静脉治疗的结果 因使用传统的套管针(甚至钢针) ,往往需要重复穿刺;由于药物特性引发严重并发症,可 能最终丧失外周静脉穿刺机会,给药有可能被延误,治疗可能中断,需要再用中心静脉输液 器材完成继续的治疗,中心静脉穿刺变得更费时、费力,甚至不能完成。 3. 主动静脉治疗 主动完成护理评估程序,病人入院或就诊后 24-48 小时内获得评估,放置、使用适宜的血管 通道器材,在适当情况下对病人进行教育 ,因为选择使用了适宜的血管通道器材,减少了 输液相关的并发症,保证了输液治疗的持续。主动静脉治疗工作工具通道优选方案
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