输血不良反应及其处理输血不良反应及其处理 北京大学第一医院血液内科北京大学第一医院血液内科 欧晋平欧晋平 因此我们就来看看什么是输血不良反应？那输血不良反应通常是在输血过程中或者输血后受血者，也就是病人、受血者，发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。常见的原因主要是免疫反应，因为血型抗原的系统复杂，出现的这种免疫反应。其次是一些非免疫因素引起的，像细菌污染、空气栓塞等等，叫做输血不良反应。 分类来说，按时间分类，也可以按免疫学分类，按时间分类可以为即发反应或者迟发反应。即发反应就是在输血期间或输血后 24 小时之内出现了即发反应。如果按免疫学分类，一个是免疫反应，一个非免疫反应，也就是说是否这种发病和免疫因素有关。发生率，输血不良反应的发生率，目前来说目前确切的资料，各家报道的发生率差异很多，而且数字都偏低。 这是刚才我们介绍的常见的输血反应，包括速发反应，迟发反应，还有疾病传播。 速发的输血反应就是在输血以后 24 小时之内，然后一天之内发生的输血反应。这里面包括一些免疫性的反应，就是包括急性的这种溶血反应，或者其红细胞血型不合的情况下输血。还有过敏反应，通常与 IgA 抗体、IgG 的聚合体有关。那么输血以后马上就出现身上的一些皮疹、荨麻疹的出现。再有就是非心源性肺水肿，这通常和白细胞和血小板抗体有关系。就是说速发的输血反应有相当部分是免疫性的、免疫因素引起的。 还有一部分是非免疫性因素引起的，比如高热，这和热源细菌的污染有关系。还有就是充血性心力衰竭和循环负荷过重有关，还有就是溶血，血液物理性的破坏，比如说血液的冰冻，太冷或者太热，以及溶血。空气栓塞，在加压输血或者输血的操作不严格的情况下出现空气栓塞。还有出血的倾向，输注大量的陈旧血。枸橼酸钠的中毒，钾中毒和血液酸化或者出现高血氨。这些都是这种非免疫性因素引起的速发的输血反应。 那么迟发输血反应，也包括免疫性和非免疫性。那么免疫性同样也有溶血反应，是对红细胞抗原的回忆性抗体引发的溶血反应。移植物抗宿主病，因为输注了有功能的淋巴细胞。还有输血后紫色癫，还有对红细胞、白细胞、血小板和血浆蛋白的同种异体免疫，这是一种抗原抗体反应。非免疫因素引起的迟发输血反应，包括含铁血黄素沉着症，这往往见于多次反复输注浓缩红细胞，还有就是血栓性静脉炎。 输血的不良反应当中很重要的一点就是疾病的传播，尽管我们用了越来越先进的灭菌技术，就是我们的设备越来越达到国际水平，那么这些设备有了很大的进步，那么输血引起感染仍然是一个不容忽视的问题。那么常见的传播的疾病，比如说艾滋病、乙肝、丙肝、丁肝、梅毒、疟疾、巨细胞病毒的感染，这都是常见的输血引起的疾病的传播依然是不可避免。 因此我们用表把刚才讲述到的这些各种输血的不良反应在这里列出来，它可以分为即发，也就是速发的反应或者迟发的反应。那么这些两大类反应当中也可以分免疫性的和非免疫性，还有刚才我们这里都是相应做了介绍。 去回顾一下各家这种输血反应发生率的报道。我们可以看到，就是像美国芝加哥医疗中心 400 多例的输血反应的分析，当中最常见的是这种发热反应，可以达到 52.1%，过敏反应 42.6%，溶血反应很少了 4.5%，心脏负荷过重，只要在严密监测的情况下发生率也是很低，0.7%。 那么加拿大多伦多它也做了综合报告各种血液成分的输血反应率。可以看到，全血1.6%，白细胞的 6.49%，浓缩红 0.88%，洗涤红 0.47%，血小板是 0.4%，血浆 0.44%，可以看到浓缩白细胞之所以为什么现在不用？它的输血反应率是最高的，全血来说也是很高，反而成分输血大大的减少了输血的不良反应。 接下来我们再分别看到就是不同的输血反应，它们各自的原理和治疗的这些原则。首先看看就是溶血性输血反应也就是和免疫因素相关的溶血性输血反应。它的原因，就在于输注了血型不相合的血液，那么受血者体内的血清抗体和输入的红细胞的抗原结合，进而引起红细胞的破坏而出现了输血反应。这主要是 ABO 或者是 Rh 这种两大类的血型不合导致的，ABO 无血型不合引起的溶血通常是血管内溶血，Rh 血型不合引起的通常是血管外溶血。其他稀有血型不合的亚型引起的溶血极为少见。所以血型正确的鉴定，还有它配血的实验的准确性，对这种预防溶血性的输血反应很有意义。再有就是医生、护士，包括血库的工作人员这种 “ 三查七对 ” ，严格的按照我们的医疗的流程去操作，这种输血反应是完全可以避免的。那么溶血反应的原因，当然首先是血型不合了，刚才我们介绍到。再有输注的红细胞本身也有损伤或者缺陷。受血者的疾病像 PNH，这也是输血以后容易出现溶血反应。 临床的表现，首先我们可以见到一般的溶血反应，这在临床输血过程中需要我们去严密监控观察的，比如说病人出现了输血当中或者输血之后马上出现了寒颤、发热、心悸、头胀、面部的潮红，胸们、腰背瞳、肢体痛、恶心、呕吐、腹痛、烦燥、呼吸困难，这些临床表现。我们在检查就发现，它的血浆的游离的血红蛋白是增高的，还有出现了血红蛋白尿，血红蛋白尿的颜色是酱油色尿，也可以叫做葡萄酒色尿或者是茶色尿，尿色很深。而且进而会出现少尿、无尿甚至发展成了尿毒症、肾功能衰竭，这是严重的血管内的溶血。那更有严重的病人，可以出现突然发生休克，表现烦燥不安、面部大汗、苍白，还有就是脉细弱、皮肤潮冷、血压下降，广泛的渗血，像皮肤、伤口的出血，还有一些凝血功能障碍，但有时候有一些在手术台当中还出现这种严重的反应，病人可能没有这些相应的表现，但是可以看到伤口不停的渗血，也就是这种输血反应的一种。如果是一个迟发性的溶血反应，一般在输血以后 3 10 天或者更长时间发生了这种溶血反应，另外症状比较轻，表现是黄疸，表现不明原因的发热、贫血、网织红细胞升高，一般没有血红蛋白尿，这一般属于这种迟发性的溶血反应，来的相对比较温和。 那么迟发性的溶血反应的原因，在于因为输过了这种异型血或者妊娠的时候被免疫，身体里有这种记忆性的抗体，那么再输血引起了 “ 回忆反应 ” ，那么体内本身的抗体很多，引起的溶血。通常是 ABO 血型以外的这种血型不合引起，比如说 Rh 和E，Kidd、Duffy 这种血型不合比较多见。这种迟发性溶血反应在输血以后的 3 7 天病人表现发热、黄疸，这种溶血以后黄疸是一般是一种这种柠檬黄。血红蛋白不升高，反而下降，多数没有血红蛋白尿，它是一种血管外溶血，而速发性的，也就是即发的这种溶血反应往往是血管内溶血，迟发性的往往是血管外溶血，而往往就容易漏诊，病人可能有其他的临床表现或者原因，往往就掩盖了这种迟发性溶血反应的发现。进一步查血涂片可以发现大量的球形红细胞，如果再查，直接抗原球蛋白试验是阳性的，那么我们就可以作出诊断。 预防溶血反应，输血之后的溶血反应，应该详细的询问病人的输血史与妊娠史，并认真填写在输血的申请单上。如果有输血史或者妊娠史不能只用盐水介质配血，还应加用其它方法交叉配血。短期内多次输血的病人，输血前应该做抗体筛选试验。 在它诊断上主要是根据症状判断，而且立刻要取出病人的血液离心分离血浆，观察血浆的颜色，做游离血红蛋白的鉴定。观察反应，这种输血反应后的第一次小便的颜色，稽查尿常规，看到有没有酱油色尿、深茶色尿。复查血型和重做交叉配血试验，包括患者和献血员标本（献血员输血袋和配血管）应该重做血型、交叉配血的这种检查，输血前后应该保留患者的这种标本，血液的这种标本。 另外在取病人的红细胞做直接抗原球蛋白试验，也就是我们 Coombs 试验，在溶血反应发生的时候往往是阳性的，反应发生后一般是阴性的。因为溶血过程中消耗了很多抗体，所以溶血发生以后，反而 Coombs 是阴性。还有检查病人有没有非血型不合的一些溶血因素，刚才说的一些理化因素。 治疗溶血性输血反应，如果它是继发性的这种血管内溶血引起的休克、肾功能衰竭，可以引起病人的死亡，所以是一个急重症。那么治疗的关键就应该早期诊断和积极治疗。治疗的原则应该立刻停止输血，保持静脉输液的通常，还有碱化、水化，身体内也要碱化、水化，使尿量保持在 100ml/h 以上，根据病人的病情进行抗休克、防治 DIC、还有防止肾衰，还有就是积极的对症治疗，必要时可以进行血浆置换。 预防溶血性的输血反应，首要的是要选择相适合的血液，做到就是配血，严格的各种查对制度，切忌拿错标本和发错血。输血之前要进行床旁复查血型，复核这种血型，纠正临床抽错的标本。还有试验，也就是我们配血和血型鉴定的时候要注意红细胞的浓度，抗原抗体的比例，仔细观察结果。交叉配血除作盐水法以外，这种方法检查天然缸体，还应该进行常规进行免疫性抗体的筛选，特别是有输血史、妊娠史和需要反复输血的患者，我们尽量做到预防，防止溶血输血反应的发生。 还有非溶血性发热性输血反应，这种发热反应是频率较高的一种输血不良反应，包括非免疫性的和免疫性的不同反应。 非免疫性反应，病人怎么就出现了发热？他主要是因为热原反应，那么热原包括任何可以引起发热反应的物质，像蛋白质、死掉的细菌或者细菌的代谢产物。那么以前这种输血反应的发生率可以高达 30%，但随着现在科技的发展，比如说我们用一次性的输血器、一次性的采血袋，那么保养液成分改良了之后的，那么热原引起的发热反应几乎消失了。但在输血技术落后的地区，采血和输血器这种工艺设备和技术条件达不到要求，缺乏必要的质量控制，那么热原引起的发热反应依然时有发生。 那么免疫性的这种，引起的这种发热反应，白细胞抗体是重要的和常见的原因之一。所以其实我们临床上更多见这种发热反应是与免疫因素有关，那么免疫因素又是与白细胞抗体相关。白细胞抗体是由妊娠、输血或者移植，同种异体的白细胞致敏的一种这种免疫性行体。如果妊娠引起的 HLA 抗体占了 1/3 左右，那么输血产生的抗体约占了 50%。因此国外学者研究认为，血液制品中含有的白细胞数量与同种致敏和发热反应的发生明显相关。临床上经常可以见到这种发热反应，那么通常是和免疫相关的。 再回顾一下非溶血性发热输血反应，病因一个是致热原极其少见了，那细菌污染也极其少见了，那么免疫反应是国内比较多见的。原因是多次输入了 HLA 不相合的白细胞或者血小板，而因此产生了白细胞抗体这样为主的一些同种免疫抗体，其次是这种血小板抗体。于是这种非溶血性发热的输血反应主要是白细胞释放的细胞因子引起的。 发生率来说，主席输注红细胞，那么它的浓缩红的时候，它的发生率 0.2% 0.8%，输注浓缩血小板 37%，如果多次输血可以高达 27% 63%，那么发病率的上升和输注的血液成分的保存时间的长短成正比。那么存的时间越长，这种发热反应的发生率越高。 症状来说了，就是输血，输血当中或者输血以后 1 2 个小时之内体温升高 1，1以上并有发热症状，这就可以叫做输血以后的发热反应。主要的症状：畏惧寒、寒战、发热、出汗、体温可以高达 38，甚至 41。在输血开始以后的 15 分钟或者 2 个小时之内都可以发生。一些患者伴有消化道症状，比如说恶心、呕吐，皮肤潮红这些等等。那病人在麻醉状态下很少能表现出来。较轻的可以出现发冷和体温升高可能是唯一的症状。 发生的机制刚才我们也说到了，那么受血者白细胞抗体和供血者白细胞的反应导致了供者白细胞截素的释放。那么再有就是受者白细胞抗体和供者白细胞反应形成的抗原抗体复合物倒执手者白细胞介素的释放。血小板贮存过程中残留白细胞释放了白细胞介素，通过输血被动转移给了受者。这几道途径导致了发热反应的发生。那这些细胞因子和受者，也就是病人的体温调节中枢的细胞表面受体结合，导致了体温中枢重设调节点而导致发热。所以发热与细胞因子有关，那么这些细胞因子又和体温调节中枢的细胞表面受体结合，导致了体温调节点的改变而出现发热。 那如何预防和减少发热反应？其实发热反应在临床上相当常见，刚才我们总结了发热反应的原因，那么根其实就在白细胞上。因此滤除白细胞与预防这种发热反应的发生重要手段。它的发生和白细胞的数量和输注速度密切相关。有研究显示，触发这种发热的话白细胞一直是 510 的 8 次方/400ml 血液，因此需要滤除 90%以上的白细