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1头颈外科学PBL教学案例撰写的探索李玉晓 何晓光 余咏梅 孙 俊 昆明医学院第一附属医院头颈外科提要 基于问题学习(problem-based learning,PBL)模式是被广泛接受的以临床病例为先导、问题为基础、学生为主体的自学讨论式教学方法。案例质量的好坏是PBL教学成败的关键因素。复习文献见案例撰写的讨论甚少,作者基于头颈外科最常见的上颌窦癌病例,对PBL案例的设计、撰写原则及技巧进行了详细介绍。好的PBL教学案例务必使学生身临其境,激发学生围绕案例提问并展开讨论,提高学生的专业素养、沟通技巧和社会责任感。关键词 PBL;头颈外科;案例;临床医学教学基于问题学习(problem-based learning,PBL)由美国神经病学教授Barrow 于1969年在加拿大麦克马斯特大学首创,目前已成为世界上一种较为流行的教学模式,它是采用以病例为先导、问题为基础、学生为主体的自学讨论式教学模式,它将学习设置于复杂、有意义的问题环境中,让学习者通过合作解决真实性问题,培养自己学习、终身学习的能力1。与传统的以授课的方法相比,PBL 教学的优势非常明显,不仅培养了学生终身学习的能力,更重要的是提高了他们其他各方面的素质,如创新思维、团队精神、表达能力、人际交流能力、个性心理素质等,这些都是当今高素质医学人才所必需的。PBL教学将基础医学与临床医学有机地整合在一起,以系统和疾病为主线,重视学生的主动学习和主动思考,积极发挥学生的主观能动性2,3,鼓励学生的参与意识,强调获取知识与获取技能并重的教育目标; 注意培养具备良好团队协作精神、领导才能和知识面丰富的高素质医学人才4。开展PBL教学应具备3个基本的条件,即设施完备、受过PBL培训的师资队伍和一定数量、定期更新的教学案例5。PBL教学过程包括七个步骤:核实相关术语;找出病例中有关的线索;根据线索推测做出假设;制定学习日程;所有成员自学获取大量的资源;与其他成员分享学习成果;找出问题的解决方法。其中,高水平的PBL教学案例是成功开展PBL教学的关键。有关PBL教学模式在头颈外科临床教学中的应用,2已见诸报道,但探讨其案例撰写的研究未见报道。本文参考香港大学李嘉诚医学院的案例模板和教学要求,以头颈外科中常见的上颌窦癌为例,探讨本学科PBL教学案例的撰写要求、内容、方法及技巧,为开展和规范本学科PBL教学提供一定参考。1 PBL 案例内容与格式PBL案例可分2次或3次课程完成,根据教学进度安排决定。其内容应包括:(1)封面案例名称即主题,能生动体现主要目的,有趣而易记,常见或重要病征;(2)第1页:注意事项;(3)第2页:本案例撰写者的姓名、单位、E-mail 和联系电话,案例摘要,关键词;(4)第3页:学习目的,包括基础医学(列出具体学科名称)、临床医学(列出具体学科名称)和医学人文(列出具体学科名称)的具体要求;(5)案例正文:第一部分(2 学时)、第二部分(3 学时)、第三部分(3 学时),每部分均包括案例内容、教师注意事项(本案例的教学要求)、主要讨论点和问题;(6)本案例小结(1学时,附机制图);(7)主要小结;(8)参考资料。2 案例撰写原则与方法:撰写案例前,首先确立PBL课程的教学目标,了解所涵盖的知识层次,再搜寻合适的病例,撰写成适用的教材。好的案例层次清楚,重点突出,能使学生从中学得很好的逻辑思维。给学生的PBL案例,能使学生通过自我学习,掌握应学的医学专业知识。因此,选择的病例应具有代表性和重要的个案,而不一定是难以诊断的病例。案例应当配合整体教学目标,并尽量与系统教学进度同步。案例撰写尽量以实际病例为模板,重新整理编排故事,以逻辑推理为主线,依序写成46 幕场景,并以在4h内完成讨论为原则。为了案例的完整性,可在其中加入一些如人文、社会、心理、伦理、法律等议题,供学生深思与讨论,以达到整体教育之目的。第一幕要提供学生多方位思考空间,一般是整个案例的中心问题。临床案例常以主诉开始第1幕,而后逐渐释放信息,缩小范围,让学生从中发现问题, 探讨解决问题的合理方法,逐步引导学生完成预定的教学目标。案例的内容主要包括:病人陈述,进一步病史和检查,检查结果,治疗,预后及进展情况。案例分为教师版(tutor guide)和学生版(student guide),学生版3只有剧情和场景,教师版则包括完整的标题、前言、剧幕及参考文献。案例剧幕要有故事性,引发学生多向思考和讨论。以下通过1个具体实例,阐述PBL案例撰写的细节、要求及在研究生教育中应用。2.1 第一部分(1学时)病例描述:患者,女,45岁,职员,以左侧眶下方肿胀伴左侧颈部肿块、左上列牙痛前来就诊。患者述左侧眶下方渐进性肿胀5月余,曾于当地医院就诊,按面部感染处理,口服抗生素(名称与剂量不详),效欠佳。1月前患者发现左侧颈部肿块,逐渐增大,未予重视。15天前患者感觉左上后牙齿疼痛,于当地医院就诊,按牙痛给予镇痛药,效欠佳,为求进一步诊治,转来我院就诊。教师注意事项:围绕左侧眶下方肿胀、左上后牙齿疼痛,引导学生从基础医学、临床医学和医学人文等方面展开讨论。主要讨论要点:引起眶下方肿胀、左后上牙齿疼痛、颈部肿块的病因及疾病种类;从医学社会学的观点出发,讨论造成未早期诊治的原因。讨论问题:根据该病例信息,你认为可能的疾病是什么?(列出至少4种可能)你认为哪种疾病的可能性最大,为什么? 如果要明确诊诊,还需要进行哪些检查或病史采集? 从该患者到当地医院就诊的情况,如何看待当地的卫生工作水平?2.2 第二部分(2学时)本部分包括2 段。2.2.1 第1 段:入院后体格检查:T:36.0 ,P:70 次/min,R:18 次/min,BP:140/80mmHg(右上臂);神志清,自主体位,皮肤弹性好无黄染及蜘蛛痣,无明显消瘦;脊柱生理性弯曲存在,生理性反射存在,病理性反射未引出;心、肺、肝、肾、脾无明显阳性体征。实验室检查:血常规、尿常规、粪常规均正常。肝功能:总蛋白:65g/L,白蛋白:31g/L,其他肝功能指标均正常。乙肝两对半、甲肝、戊肝抗体均为阴性。空腹血糖:5.1mol/L,梅毒(TRUST)检测阴性,HIV 检测阴性。专科检查示:双侧面部不对称,左侧眶下方肿胀明显,表面皮肤无充血,4可触及一肿块,约1.5cm3.0cm 大小,质地硬,界限清楚,无活动,无触压痛。牙列完整,开口度2 横指,开口型正常。左上后3颗牙齿活动,触痛,唇侧牙龈糜烂,局限性突出,触之易出血,硬腭无明显塌陷,腭部黏膜无异常。左颈上部触及一肿大淋巴结,大小月3cm3.5cm,边界清,质中,无压痛,活动度差。入院后初步诊断:左上颌骨肿物性质待查。教师注意事项: 根据对患者的专科检查和实验室检查,将病变局限于上颌骨肿块。教师可引导学生考虑, 入院初步诊断左上颌骨肿块,理由是什么?上颌骨肿块有几种类型,各有什么临床特点? 为了明确诊断,还需要进行哪些检查?主要讨论要点:这些化验检查有何意义?专科检查的主要特点和意义讨论问题:根据上述检查,应排除哪些可能的诊断? 最可能的疾病是什么?诊断依据? 其解剖、病理或生理学证据是什么? 为了明确诊断,还需要进行哪些检查或需要什么信息?2.2.2 第2 段 影像学检查:鼻窦及颈部CT轴位和冠状位、软组织窗和骨组织窗(提供图)显示:左颌窦软组织影,上颌窦前壁、内侧壁、后外侧壁及下壁骨质破坏,上颌窦肿物侵及翼腭窝。颈部左侧颈动脉三角二区淋巴结肿大,约3cm4cm2.5cm,边界清,轻度强化。口腔全景片示:左上颌骨部分骨质破坏,与上颌窦相通。教师注意事项: 引导学生从影像学表现上区分上颌窦癌与上颌窦囊肿或息肉等,并针对病变的范围,讨论合理的治疗方案。主要讨论要点: 本患口腔全景片及CT 片的主要特点, 影像学上需鉴别诊断的疾病及各自的特点。讨论问题:根据病史和检查,本患者最可能的诊断是什么?该病影像学检查的特点是什么?针对本患者的病情,下一步如何处理?2.3 第三部分(3 学时)患者入院后经口腔从左侧上后3颗牙对应的牙龈肿物取活组织送病理检查,病理报告为鳞状上皮细胞癌。病理确诊后,由于病变范围较大并颈淋巴结转移,行放疗70Gy,8周后在全麻下行左上颌骨次全切除术+钛板和带血管游离皮瓣修复左上颌骨,术中冰冻病理报告为鳞状上皮细胞癌,行左侧颈淋巴结清扫术,术后恢复良好。5教师注意事项: 本部分给出患者的治疗方法和术后组织病理学表现。鉴于治疗方法与病理学表现,教师应重点引导学生讨论:上颌窦癌如何治疗?,上颌骨切除后如何进行修复?上颌窦癌的组织病理学特点是什么?有哪些病理类型?上颌窦癌的扩散方式有哪些?如何防治复发,如何向患者解释复发的风险?主要讨论要点:手术治疗原则及其理由,组织病理学类型及表现, 上颌窦癌的临床生物学行为及预后。讨论问题:下颌骨成釉细胞瘤如何治疗?上颌窦癌的临床生物学行为及预后如何, 如何回答患者所担心的问题? 该患者在外院诊治过程中有什么教训可吸取?2.4 本病例小结(1 学时)在本病例学习过程中列出了10多个问题,中心议题是:本病例可考虑哪些上颌窦疾病,通过逐步排除法,最终聚焦在上颌窦癌的病因、临床病理学表现、影像学表现以及治疗方法和预后,使学生对上颌骨肿块尤其是上颌窦癌有了一个完整的系统的认识,并引导学生从医学伦理学、卫生经济学、卫生法学、卫生政策、医患沟通等方面吸取经验和教训。主要小结: 每部分或每段的学习目的和重点,基础、临床与医学人文知识的贯通和融合,根据前因后果,列出致病机制(提供示意图或视频)。2.5 参考资料可根据教学目标,附上相关的重要参考文献,让学生自学参考。3 讨论在医学教学领域,PBL是学生以小组讨论的形式,在教师的参与下,围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论学习的过程,其实质为基于案例的学习。在PBL教学中,教师扮演的角色-引导者、CASE的评判者和建议者、学生自我学习的促进者和学生学习行为的评估者6。该教学法采用以病例为先导,问题为基础,学生为主体的自学讨论式教学模式 ,基本模式与流程:病例问题自学讨论小结。PBL教学围绕某一种疾病,通过逐步给出案例中的信息,让小组学生进行讨论,从中发现问题或设想,通过学生查询文献资料、自主学习及团队合作,获得解决问题的知识,从而提高其自主分析与解决问题的6能力。因此,案例在PBL教学中起着至关重要的作用。开展PBL教学,必须有足够的高水平的案例作为教学保证,并每年更新其内容,保持其对学生的吸引力和神秘性。PBL案例主要围绕4个医学主题展开:(1)健康与疾病时的人体生物学问题;(2)专业技巧;(3)人口健康、医疗服务、经济政策;(4)医疗道德及专业态度7。PBL的学习范畴包括医患关系、医疗与社会关系、医生与其他医务人员关系等人文科学内容的学习, 使学生能处理好各种关系,并对疾病有一个整体的认识和把握8。撰写PBL案例需注意:(1)明确案例的教学目标及学习重点。案例源于某一具体临床问题, 应由此激发学生思考相关的基础医学知识并与临床医学知识、临床以及流行病学、社会医学、伦理学等紧密结合,达到融会贯通的目的9。(2)案例编写需遵循“渐近释放信息”原则,一般以现病史、过去史、家族史、社会状况和系统回顾开始,逐步给出体格检查所见、实验室检查结果、影像学检查结果,直至最终诊断和治疗结果。每一部分均隐藏许多“问题”或“设想”,让学生展开讨论。通过逐步排除法,识别、探寻、讨论和完成最初设立的学习目标。(3)教师版案例中,应详细列出剧幕里隐藏的“问题”和讨论的“学习重点”,辅导老师在学生讨论时,如发现遗漏了某些项目,会及时发现并向学生提问, 引导学生沿着正确的思路轨迹展开讨论,达到教学目标要求10。(4)剧幕内容源于临床真实病例,应根据需要重新编排。可加入虚拟情况以考查学生社会、人文及专业素养。(5)案例是临床实际病例,每一个场景的设计都应使学生有身临其境的感受,剧情内容如讲故事生动、真实、符合医学
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