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妊娠合并帆状胎盘临床较少发生,其破裂出血也可致胎儿严重的失血性休克而危及胎 儿生命。笔者收集了 62 例帆状胎盘,分析报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料 我院 19952002 年 7 年间共分娩例数 4515 例(其中双胎 78 例) ,帆状 胎盘 62 例(其中双胎 5 例) ,分娩总数 67 例,帆状胎盘合并有副胎盘 6 例,帆状胎盘合并 有前置胎盘 6 例。有流产史 42 例。两组情况见表 1。表 1 两组情况 (略)表 2 围产儿情况 (略)1.2 方法 参照统编教材妇产科学第四版为帆状胎盘诊断标准,所有病例均在阴道 分娩后或剖宫产后仔细检查胎盘,并经病理检查胎盘以明确诊断,并和同期非帆状胎盘围 产儿预后进行比较。1.3 统计学方法 采用卡方检验。2 结果2.1 帆状胎盘的发生率 表 1 我院 7 年间分娩总数 4515 例,双胎 78 例。帆状胎盘 62 例,为分娩总数 1.373%,其中双胎 5 例,占双胎总数 6.410%。 表 3 帆状胎盘分娩方式与新生儿评分分娩方式 略2.2 围产儿的预后情况 从表 2、表 3 可见,总分娩新生儿 67 例,死胎 1 例,妊娠 36 周死胎引产,胎儿体重为 1200g,胎儿尸体解剖未见异常,脐带帆状附着的血管有两分支 可见长约 5cm 血栓。2 例死产为自然破水后伴阴道突然流血,量约 200ml,阴道流血到胎 心消失 40min 后阴道分娩,胎儿尸解未见异常,体重 3200g,帆状胎盘,破膜处可见一口 径约 0.4cm 的脐血管断裂。死胎原因是胎先露下降压迫脐带前置血管造成胎儿急性缺血、 缺氧中死亡。存活 64 例中新生儿评分7 分 8 例,其中 3 例发生新生儿死亡。围产儿病死 率 8.955%。2.3 胎心监护情况 62 例中除死胎外,共行胎心监护 102 次,少者达 1 次,多者达 8 次。 有 17 例出现胎心监护异常,包括无应激试验(Nonstress test,NST)无反应型和宫缩应激 试验(Contraction stress,CST)阳性或可疑,分别出现晚期减速、重度变异减速和联合减 速等异常波型。其余病例产前胎心监护 NST 均为有反应型,产时监护 CST 均为阴性。阴 道分娩 20 例中,有 8 例出现 CST 阳性,有 3 例新生儿重度窒息进行抢救,其中 2 例新生 儿短期死亡;剖宫产 39 例中,9 例出现变异减速和联合减速等异常波型,1 例早产儿轻度窒 息抢救无效,新生儿死亡 。2.4 分娩方式与新生儿评分 除死胎 1 例引产,阴道分娩死产 2 例外,阴道分娩 20 例,有 8 例新生儿评分7 分,发生率 40.000%;剖宫产分娩 39 例,有 3 例新生儿评分7 分, 发生率 7.692%,两者间差异有显著性( 2 =2.17,P0.05) ,详见表 2。 表 4 39 例剖宫产指征 略3 讨论3.1 帆状胎盘发生的原因及发生率 帆状胎盘的发生少见,有人提出受精卵着床时有 一定方向性,即着床的胚泡其内细胞群面向子宫内膜面,这样脐带位于胎盘中心,如果着 床时方向上下颠倒,则脐带必然附着于胎膜上,即形成帆状胎盘 1 。目前多认为 Benischke 的解释较为合理,即开始时脐带附着正常,在以后的胎盘发育过程中,由于子宫 内膜发育不良或内膜炎,囊胚附着部位营养条件或血供不好,叶状绒毛向侧方生长,脐带 掉队,附着部因营养不良、绒毛萎缩而变为平滑绒毛膜,脐血管则形成帆状附着。据 Discoll 估计每 20003000 次分娩中可遇到 1 例。多胎、羊水过多、体外受精妊娠时,帆 状胎盘的发生率亦较高,因而常同时合并有前置胎盘、副胎盘、多叶胎盘。从本组临床病 例表 1 中可看到脐带帆状附着合并有前置胎盘、副胎盘均存在,其发生率为 19.355%,流 产史在帆状胎盘所占比例为 67.742%,双胎妊娠中其发生率也明显增高,较为符合 Benischke 的解释。3.2 帆状胎盘对围产儿的影响 因帆状胎盘可发生血管前置、血管破裂或血栓形成。约 1/50 伴血管前置。帆状胎盘血管前置时,如胎膜完整胎儿病死率为 50%60%,而胎膜已 破者可达 70%100% 2 。从表 2 可知我院 19952002 年间帆状胎盘的围产儿病死 率是 8.955%,而同期非帆状胎盘的围产儿病死率仅是 0.906%,两者间差异有显著性( 2 =2.3,P0.05) 。资料结果可说明前置的血管由于受胎儿先露部压迫,易形成血栓,导致胎 儿宫内发育迟缓和胎儿缺氧,甚至胎死宫内。胎儿缺氧可表现为胎心率过速、晚期减速或 呈正弦曲线型等。前置的血管如破裂可致宫内胎儿血容量不足,宫内失血性休克,甚至胎 死宫内(胎儿对急性血容量减少极为敏感,如出血多于 100ml,胎儿均死亡)或新生儿贫 血、休克。另本组病例中足月出生 58 例,胎儿体重均在 27004100g,其中有 40 例胎儿 体重均在 35004100g,故认为帆状胎盘中如未发生血管受压情况,不导致胎儿发育迟缓。3.3 帆状胎盘的产前诊断方法 由表 4 可见 39 例剖宫产指征中,无一例能在术前做出 帆状胎盘诊断,可见本病因无特征性临床表现,难以在产前诊断。在产科进行多元化的监 测和综合分析是取得对本病的准确诊断的比较可靠的途径。当双胎、羊水过多、B 超提示 分叶或多叶胎盘、阴道少量出血同时伴胎儿窘迫、胎心率改变呈正弦曲线型时,要注意有 本病存在的可能性。近年来使用彩色多普勒超声影像以观察胎盘血流、血管走行及胎盘附 着情况,使脐带帆状附着在产前诊断已成为可能,并且阴道超声可直接观察到胎膜上前置 血管走行情况,对早期及时诊断亦有很大帮助,并有成功报道 3 。羊膜镜可直接观 察到胎膜上前置血管及羊水混浊,但有损伤血管之虞。阴道检查可摸到胎膜上有细小、不 滑动的条索状物,但宫口未开张时难有阳性发现。腹胀明显可考虑早期行高位人工破膜, 如出现血性羊水及迅速出现胎儿窘迫,除外胎盘因素,亦应考虑本病可能性。此外,可迅 速采集阴道出血以鉴定出血来源 4 。常用方法如下:(1)涂片作瑞氏染色,显微镜 下查找胎儿有核红细胞;(2)取标本行血红蛋白电泳,如发现血红蛋白 F 提示羊水中混有 胎儿血;(3)Apt-Downey 试验:在标本中加入氢氧化钠,如仍为红色,则出血源自胎儿,如为棕色,则为母血;(4)克-贝(Kleihauer-Betke)试验:在标本中加入弱酸并作特殊染色后 涂片镜检,母体红细胞无血红蛋白着色而破裂成“鬼影细胞” ,而胎儿红细胞则保持不变呈 现红色,此法可定量估计胎儿失血量。3.4 帆状胎盘的产科处理 据文献报道 4 ,前置血管发生破裂出血时,剖宫产的 胎儿死亡率与阴道分娩者相差无几。因此,即使未能确诊本病,如出现胎儿窘迫,也应及 时处理。由表 4 可见 39 例剖宫产中有 9 例手术指征为胎心监护异常,3 例发生新生儿窒息, 窒息率为 7.692%;20 例阴道分娩中有 8 例发 生胎心监护异常,有 5 例发生新生儿窒息,2 例新生儿重度窒息抢救,2 例新生儿死亡,窒息率为 25.000%。笔者认为虽然胎心监护对 于帆状胎盘并无诊断特异性,但当胎心监护出现异常,特别是出现脐带受压的异常波型时, 仍应高度警惕帆状胎盘的可能,如能于产前或产时估计到帆状胎盘可能,如胎儿有存活希 望,应迅速采取措施结束分娩,以剖宫产为宜,使胎儿迅速脱离缺血、缺氧环境。阴道分 娩由于宫口扩张及先露下降,有可能加重对前置血管的压迫,以至断裂出血。胎儿对失血 的耐受力极差,短时间内就会出现胎儿宫内窘迫,以至发生死产、新生儿死亡。如宫口开 全,应行产钳助产尽快结束分娩。由于新生儿预后与新生儿复苏密切相关,在结束分娩的 同时,应做好抢救新生儿的准备,注意补充血容量,故断脐前应尽量将脐血挤向胎儿一侧, 或断脐后抽胎盘血 2030ml 经脐静脉输给新生儿,以减少新生儿因贫血所引起的一系列 并发症的发生。 【参考文献参考文献】 1 陈春林, 张随学. 在体女性盆腔动脉血管网数字化三维模型构建方法及意义J. 中 国实用妇科与产科杂志. http:/www.ccclw.cn/yxyy/main/index.php.2011(04) 2 徐玉静,欧阳振波,刘萍,陈春林. 磁共振成像在子宫肌瘤动脉栓塞术中的应用价值J. 中国实用妇科与产科杂志. 2011(04) 3 方驰华,苏仲和. 数字医学技术在胰腺肿瘤诊断和可切除性评估中的研究J. 实用 医学杂志. http:/www.yixue68.com/xyfm/class/. 2010(10) 4 欧阳振波,刘萍,余艳红. 女性骨盆研究进展及意义J. 中国实用妇科与产科杂志. http:/www.jiaoyu68.com/chuanmei/class/.2010(02) 5 刘萍,余艳红,陈春林,欧阳振波,宋小磊,王宏琢,昌仁民,王建平. CT 扫描计算机三维 重建女性骨盆的研究方法和应用J. 中国实用妇科与产科杂志. 2010(01) 6 欧阳振波,张随学,刘萍,陈春林,唐雷,李泽宇,黄睿,钟光明,梁波,全显跃,刘畅,钟世镇. 宫颈癌子宫动脉血管网模型的构建及其三维可视化研究J. 中国临床解剖学杂志. 2009(06) 7 吴龙,周义军,高劲松,孙建永,李玉飞,马俊,金科. 女性盆腔的 MRI 三维重建J. 第四 军医大学学报. http:/www.yixue58.com/qikan/class/. 2009(12) 8 张绍祥. 数字化人体与数字医学的研究概况及发展趋势J. 第三军医大学学报. http:/www.baokan8.com/.2009(01) 9 高成杰, 张随学,裴强,徐达传. 成人盆腔血管多层螺旋 CT 三维重建初步研究J. 中 国临床解剖学杂志. 2006(01) 10 单锦露,张绍祥,刘正津,谭立文,林支付,唐泽圣. 中国数字化可视人女性盆腔的计算 机三维重建J. 解剖学杂志. 2005(03) 11 续靖宁,邓晓红. 子痫前期患者血清游离脂肪酸浓度测定的临床意义J. 右江医学. 2009(02) 12 刘增佑,朱艳宾,王淼,崔艳双, 张随学,胡群英. 巨噬细胞集落刺激因子与妊娠期高 血压疾病相关性的初步探讨J. 中国妇幼保健. 2010(31) 13 佟艳,张晶,钱荣华,李蕊. 血清钙水平与妊娠期高血压疾病的关系分析J. 河北医药. http:/www.xtd-gmw.cn/news/class/.2010(24) 14 林丽珍,杨茵. 妊娠期高血压疾病的临床预测研究进展J. 中国优生与遗传杂志. 2010(11) 15 狄海红. 妊娠期高血压疾病子痫前期对胎儿的影响J. 临床医学. 2011(09) 16 张随学,杨彦,杨伟文. 可溶性细胞间粘附分子-1 在妊娠期高血压疾病中的作用J. 中国妇幼保健. http:/www.jiaoyu58.com/news/class/. 2007(09) 17 马丽,叶新红,张文静. 311 例妊娠期高血压临床分析J. 河南科技大学学报(医学版).2008(04) 18 冯妍,刘蒙娜,赵兰娣. 褪黑素受体与妊娠期高血压疾病的相关性研究J. 医学信息 (上旬刊). 2011(08) 19 易媛媛,其木格, 张随学. 182 例妊娠期高血压疾病的临床分析J. 内蒙古医学杂 志. 2009(02) 20 杨宏兰. 非洲妇产科的特点和临床工作体会J. 现代妇产科进展. 1998(04)6佚名.林凛然 帆状胎盘与围产儿预后的相关因素.中国医学期刊学会 http:/www.yixue68.com/fuchan
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