前循环动脉瘤的诊疗规范前循环动脉瘤的诊疗规范【 病史采集 】1. 多见于中年人。动脉瘤破裂前多无症状，或有持续性的局限性头痛。2. 绝大多数的颅内动脉瘤以动脉瘤破裂，并发蛛网膜下腔出血或颅内血肿而急性发病。常有剧烈头痛、呕吐、不同程度的意识障碍以及相应的定位体征。3. 可有蛛网膜下腔出血史。【 体格检查 】1. 一般检查：测量血压，心脏检查，并注意有无亚急性细菌性心内膜炎等。2. 神经系统检查：除脑膜刺激体征外，出现相应的定位体征：前交通动脉瘤：易破裂出血形成脑内血肿，产生额叶、丘脑下部及垂体功能受损的症状。有时视力障碍，小便失控。癫痫、轻偏瘫等。颅内杂音：少数病人在动脉瘤同侧可听到微弱收缩期吹风样杂音，压迫同侧颈动脉杂音消失。【 辅助检查 】1. 腰椎穿刺：动脉瘤破裂时脑脊液呈均匀血性，压力正常或增高。有时腰穿可能使病情加重或诱发脑疝以及引起动脉瘤再出血，应慎重选用。2. 头颅平片：少数病人显示动脉瘤圆形或线状钙化，或瘤壁压迫造成骨质侵蚀。3. CT 检查：增强扫描可发现 5mm 以上的动脉瘤。可提示出血范围、血肿部位、大小和有无脑梗塞等情况。血肿部位有助于动脉瘤的定位。4. MRI 检查：可行水平位、冠状位、矢状位成像，显示动脉瘤的全部及其与周围重要解剖结构的细微关系。MRA 可显示整个脑血管系统。5. 脑血管造影：直接显示出动脉瘤的部位、大小、形态、有无多发等，是最重要的诊断依据。【 诊 断 】1. 根据病史、体格检查和辅助检查，作出诊断。2. 为选择手术时机、估计手术风险、预测治疗效果和统一疗效评价，Hunt 及 Hess 根据脑膜刺激、脑血管激惹性和神经功能缺损程度等，对颅内动脉瘤进行了分级：Hunt 及 Hess 的分级标准(1968 年)未破裂动脉瘤，有或无神经系统症状或体征。级无意识障碍，轻微头痛、颈硬，无神经系统功能障碍。级无意识障碍，中度头痛、颈硬、轻偏瘫及颅神经障碍(如动眼神经麻痹） 。级轻度意识障碍，烦躁，轻度神经功能障碍同级。级中度意识障碍，偏瘫，去大脑强直及植物神经功能障碍。级深昏迷，去大脑强直，濒死状态。伴有严重的全身疾病如高血压病、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病等，以及脑血管造影有严重动脉痉挛者，病情更为严重，应增加一级。【 治疗原则 】1. 手术治疗(1) 手术方法：分间接手术、直接手术。1) 间接手术：结扎颈部动脉，减少动脉瘤的供血。适用于海绵窦内动脉瘤及其它不能夹闭的巨大型或梭形动脉瘤。间接手术也包括载瘤动脉的近端结扎术。2) 直接手术：开颅暴露动脉瘤，并对其作各种手术的直接干预，如动脉瘤颈结扎或夹闭术、动脉瘤孤立术、动脉瘤壁加固术等。3) 血管内手术：即经皮穿刺栓塞动脉瘤，如用肌肉或异物填塞动脉瘤、射毛术、动脉瘤腔内注射聚合胶、可脱性球囊导管堵塞、动脉瘤内铜丝阳极直流电凝法、铁粉聚合胶动脉瘤内注射法等。(2) 手术时机：选择恰当的手术时机与手术成败有重大关系。早期手术（出血后 3 天以内）或延期手术（出血后 714 天）主要根据：1） 病人术前情况：、级病人尽早手术。级病人稍等意识较清楚时，出血一周后手术为宜。、级病人除有明显颅内血肿或脑积水应先作血肿清除或脑脊液分流术，争取病人转入较低级别外，一般应先用非手术治疗，病人出现好转迹象后再作手术。2） 脑血管痉挛情况：一般认为脑血管痉挛病人待血管痉挛消失后再作手术为宜。也可选择早期手术以避免再出血，同时清除蛛网膜下腔的积血而起到缓解血管痉挛的作用。3） 颅内压增高的程度：颅内压增高对手术不利。级以上病人应注意鉴别其颅压增高是由于血肿、脑积水还是脑水肿，并予以相应的处理，俟病情改善后再行手术。4） 脑血供情况：有脑缺血或脑梗塞的病人以延期手术为宜。但对年轻病人、意识较清楚者亦可选择早期手术。2非手术治疗适用于：（1） 病人病情不适合手术或全身情况不能耐受手术。（2） 诊断不明，需进一步检查。（3） 病人拒绝手术或手术失败。 （4） 作为手术前、后的辅助治疗手段。非手术治疗方法包括绝对卧床休息、镇痛、安定、抗癫痫、导泻药物、止血剂、降压药物等防止再出血；钙拮抗剂、皮质类固醇、脱水剂、脑脊液引流等防治脑动脉痉挛；退热、抗感染、加强营养、维持水电解质平衡、加强护理、预防并发症等。【 疗效标准 】1治愈：动脉瘤蒂夹闭或经其它方式处理后，脑血管造影证实动脉瘤消失。生活自理，或遗有术前原有的神经系统损害体征，但病情平稳者。2好转：动脉瘤蒂夹闭或瘤体切除后出现新的轻度神经系统损害体征，如轻偏瘫、不完全性失语、复视等，但病情在不断好转。间接手术后症状明显改善者。3未愈：间接手术后症状无改善或直接手术后出现新的严重神经系统损害症状，如昏迷等，且不能恢复者。【出院标准】达到或接近治愈或好转标准，或术后病情稳定者。前循环动脉瘤夹闭技术操作规程前循环动脉瘤夹闭技术操作规程【操作方法及程序】1.全麻后侧卧位行腰椎穿剌，将硬脑膜外管置入脊髄蛛网膜下隙备用（此步骤可酌情选，必要时可开放此管以在术中降低颅内压，减轻对脑组织的牵拉）.2.体位.(1)仰卧，手术侧肩部垫高。（2）头架固定头部，使头向对侧旋转 1060，颈部微后仰10。保持手术侧颧弓位于最髙点，保持颈静脉回流畅通。3.头皮切口起自手术侧外耳道前 1cm、颧弓上化爪，于发迹内向上延伸，止于中线上方发迹前缘，注意切开头皮时勿损伤颞浅动脉主干和后支。4.沿颞浅筋膜平面钝性分离皮下组织，直至暴露帽状腱膜脂肪垫。5.沿切口外缘切开颞浅筋膜，连同脂肪垫一起向前方翻起（使面神经额支得到保护） 。6.于颞肌后部电凝切开，以骨膜剥离器从颞骨鳞部分离颞肌，于颞肌附着点下 0.5cm 处切断（保留颞肌附着点） ，将颞肌向下方推离，暴露翼点正前方压迹（关键孔）及颧弓根部。7.颅骨关键钻孔位置在蝶骨嵴下方颞骨鳞处。8.以硬脑膜剥离器分离骨孔周围粘连的硬脑膜，以咬骨剪咬除骨孔缘内板。9.用铣刀弧形铣开骨瓣，蝶骨嵴末端不易直接铣开，可用高速磨钻沿两骨孔磨开，取下骨瓣时用硬脑膜剥离器分离开粘连的硬脑膜，同时电凝脑膜中动脉并剪断之。骨瓣中部钻两微孔（用于关颅时悬吊硬脑膜） 。骨蜡封闭骨缘的板障渗血。10.磨除蝶骨嵴。用小双关节咬骨钳咬除蝶骨嵴，用高速磨钻磨平蝶骨嵴。骨蜡封闭蝶骨嵴残面以免渗血。尽量避免眼眶开放。11.悬吊硬脑膜。用小圆针悬吊硬脑，或用小号微钻于骨缘钻孔34 个， 以 1 号线悬吊硬脑膜于此微骨孔。12.跨过外侧裂弧形剪幵硬脑膜，翻向蝶骨嵴。13.开放腰部脊髄蛛网膜下隙引流管。根据颅内压力，缓慢引流脑脊液，或打开侧裂池蛛网膜释放脑脊液，进一步打开交叉池蛛网膜释放脑脊液，以降低颅内压，使动脉瘤易于暴露。如果脑压髙，可以同时快速静滴 20%甘露醇 250ml 或过度换气。14.动脉瘤夹闭原则。（1）于侧裂的额侧分离幵侧裂至侧裂底部，暴露第二间隙（视神经-颈内动脉间隙、打开蛛网膜，放出脑脊液，暴露颈内动脉近端。由此入路夹闭基底动脉顶端动脉时，术野应继续向外侧扩展，暴露第三问隙，即颈内动脉-动眼神经间隙。（2）向远端探查前循环血管，直至发现动脉瘤,分离动脉瘤应分离动脉瘤瘤蒂，尽量避免分离动脉瘤顶。充分分离动脉瘤瘤蒂两侧后根据动脉瘤瘤蒂的直径选择适当的动脉瘤夹夹闭动脉瘤蒂部。（3）根据手术中情况，必要时临时阻断载瘤动脉。（4）建议有条件的医院用多普勒超声监测载瘤动脉的血流指数，了解载瘤动脉有无狭窄。（5）罂粟碱溶液浸泡术野，预防手术操作造成的血管痉挛。15.关颅步骤。（1）充分止血后缝合硬脑膜，硬脑膜有缺损时可以取筋膜、肌肉或以人工硬脑膜修补。（2）4-0 线在硬脑膜中央缝吊于骨瓣中央微孔，进一步防止硬脑膜塌陷导致硬脑膜外出血或积液。（3）骨瓣复位，以钛夹、钢丝或 10 号丝线固定。（4）将颞肌缝合于附着点残留处。 （5）分层缝合颞肌筋膜及帽状腱膜。缝合头皮。 【注意事项】1.开颅过程中注意保护面神经额支。2.处理动脉瘤前尽可能显露载瘤动脉的近端和远端，以便阻断血流。夹闭动脉瘤颈部时避免夹闭不全，或夹闭穿动通动脉及对侧动脉。前前循循环环动动脉脉瘤瘤夹夹闭闭术术后后并并发发症症及及防防治治脑脑血血管管痉痉挛挛 严重的脑血管痉挛造成神经功能的障碍的并发症队对预后有较大的影响 .如果术后排除脑积水脑水肿 、脑积水存在,对病情出现恶化,应当注意脑血管痉挛引起缺血性脑损害的可能 ,应积极予预防脑血管痉挛药物如尼莫地平 ,同时根据情况考虑扩充容量、升血压或扩张血管等措施 .颅颅内内血血肿肿 术后不管何时如提示颅内血肿的症状出现 ,应及时复查头颅 CT,排除血肿后考虑其他可能的原因 ,对于有占位效应的血肿应仅尽早及时清除 ,必要时扩大骨窗减压或行内减压 ,术后加强脱水或脑保护治疗,以利患者度过脑水肿等危险期 .颅颅内内感感染染 对于意识障碍长期卧床的患者要特别防止感染的发 .根据情况适当行抗感染治疗 ,同时加强翻身、拍背、吸痰,促进痰液的排出,应尽早予以营养支持 ,尤其重要的是早期胃肠营养支持 ,以增加患者的抵抗力.脑脑脊脊液液循循环环障障碍碍 脑积水硬膜下积液等 .对于脑积水的治疗应早,早期行脑脊液分流手术能使脑积水所致的病理改变有相当程度的恢复.电电解解质质紊紊乱乱 术后常见的水电解质紊乱表现为尿崩症和低钠血症。对其处理予口服或静脉补充丢失液体量，药物首选弥凝，次选垂体后叶素控制尿量，并严密观察每小时尿量以防尿闭。病人表现低钠、高钠、高钾、低钾等电解质紊乱,应积极纠正电解质异常.