1慢性尿路感染的辨治经验黑龙江省中医研究院 张琪现代医学认为尿路感染，是由于大量病原微生物侵入尿路繁殖而引起的感染性炎症，可分为上尿路感染及下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者为膀胱炎。此病可概括在中医学淋病范畴，相当于热淋、寒淋、气淋、劳淋等。急性膀胱炎、急性肾盂肾炎具有明显的尿急、尿频、尿痛等尿路刺激症状，可有血尿、大量白细胞，中段尿细菌培养，菌落数大于 105/ml 等。急性尿路感染采用合理的抗菌药物治疗有良好疗效。慢性尿路感染反复发作，用抗菌素效果不佳，或屡愈屡发作，迁延不愈，甚至有肾小管功能减退、肾影不规则、肾脏缩小、肾功能不全者。从中医学对本病之探索，除热淋外，其余皆属于正气不足，不能防御外邪，或者防御功能减弱，以致有一点外因，如过劳、感寒或因情绪激动（上火）即发作，且随着频繁发作，邪愈甚，正气愈虚，痛苦难堪。中医对本病认为正气虚邪气不除， 内经谓：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。 ”人体是一个有机的整体，所谓的正气既是保卫人体各个脏腑正常生理功能有机活力，又具有抗御外邪的功能。慢性尿路感染从中医角度属于劳淋、寒淋、气淋。其病因病机为正气虚导致邪气羁留不除，用西药抗生素或中药清热通淋之药无效。有的病人虽症状消失，但菌尿不消，白细胞不除，或一时消除，不久又复发，其原因在于正气不复，炎症即不能根除。治疗必须扶正祛邪，而犹须以扶正为主。下面仅就劳淋、寒淋、气淋证治分别加以论述。一、 劳淋劳淋方书有心劳、脾劳、肾劳之分，关键在于一个劳字，劳本身即含有正气不足之义，心脾肾劳淋其症候既有相同的症候，又有不同的症候，因而必须辨证施治方能中肯，分述如下：1.心劳心劳者因思虑伤心而加重，同时出现小便滞涩，尿有余沥，尿频、尿急、尿痛，伴见心悸气短、口干舌燥、手足心热或见失眠等症状，舌尖红或边红苔薄干，脉象多见细数或小数，属气阴不足、邪热内蕴，治宜益气滋阴清热，宜益气清热解毒饮。功能：益气补肾滋阴，清热解毒利湿黄芪 30-50 克，太子参 20 克，石莲子 15 克，地骨皮 15 克，柴胡 15 克，赤茯苓 15 克，麦冬 15 克，车前子 15 克，山芋 15 克，枸杞 15 克，白花蛇舌草 20 克，蒲公英 20 克，瞿麦 15克。水煎日二次温服黄芪、太子参补气；石莲子、地骨皮、麦冬滋阴；山芋、枸杞补肾；蒲公英、白花蛇舌草、瞿麦、车前子清热解毒利湿通淋。本病由于气虚无力下达膀胱，气化失司，故黄芪、太子参为君；由于淋病日久缠绵不愈，耗伤阴液，用地骨皮、石莲子、麦冬滋养阴液，石莲子清心火，用枸杞子、山茱萸补肾阴以固摄下元为臣；车前子、赤茯苓、白花蛇舌草、蒲公英、瞿麦为清热解毒利湿通淋，则为祛邪之剂。本方以益气养阴以固本，清利湿热解毒以治标，正气复、邪气除则病愈矣。2病例一时某某，女，44 岁，某机关干部，2009 年 9 月 30 日初诊小便频、涩少、灼热，腰痛，舌红薄苔，脉象滑。患病三年余，经尿检，白细胞满视野，有时 30-50/hp，细菌+，经确诊为慢性肾盂肾炎。曾用多种抗生素治疗，初用有效，继续用则无效，反复发作，稍过劳则发作，或感寒亦发作，经西药治疗无效，来中医门诊治疗。诊断为劳淋，辨证为气阴两虚、湿热之邪不除。治法以益气养阴为主，辅以清热利湿解毒之品治疗。生黄芪 30 克，石莲子 15 克，地骨皮 15 克，柴胡 15 克，茯苓 15 克，麦冬 15 克，车前子15 克，太子参 20 克，瞿麦 20 克，萹蓄 15 克，双花 20 克，蒲公英 20 克，枸杞 20 克，山茱萸15 克，甘草 10 克。水煎服日二次温服10 月 20 日复诊：服药 14 剂，小便频不爽，灼热均大好，但仍尿后有余沥感，感全身较前有力，为近二年未有之现象，舌红见浅薄苔，脉弦有力。尿检：白细胞 4-6/hp。此气阴渐复，仍小有邪热。上方加桂枝 10 克，小茴香 10 克，少加温肾之药反佐以助膀胱之气化。继续服 14剂观察。11 月 15 日继续服 15 剂后，诸症均消失，小便已恢复正常，尿检全阴，全身有力，舌润，脉弦有力，嘱避免过劳及感冒。按：本病例经医院诊断为慢性肾盂肾炎，经用抗生素多种治疗，开始有效，继续用药则效不显。尿中白细胞不消失，经医院专家确诊认为属于难治性肾盂肾炎，不能再用抗生素，恐真菌感染，因而来中医治疗。脉症合参，当属劳淋，病机为脾肾气虚阴虚，肾合膀胱，膀胱湿热羁留、气化失司则出现小便淋涩不爽、尿急、尿频等症状，治疗当以益气阴以固本，清热解毒通淋以治标，标本兼顾，因而取得良好疗效，且远期疗效巩固。2010 年 4 月来复诊，病情稳定迄今未发作。2.肾劳：肾劳为多由房劳失节，症见：腰酸痛乏力，小便频数，尿灼热，五心烦热，舌红少苔，脉象细数。兼见性欲淡漠，遗精，头晕等。属肾阴亏耗，虚热内生。肾合膀胱，气化失司，宜大补肾阴为主，予以清热通淋法。加味知柏地黄汤。生、熟地各 20 克，知母 15 克，炒黄柏 10 克，山药 10 克，牡丹皮 15 克，泽泻 15 克，山芋 15 克，龟板 15 克，女贞子 15 克，茯苓 15 克，车前子 15 克，萆薢 15 克，土茯苓 20 克。水煎服日二次温服。本方用知柏地黄汤补肾阴、清相火。知母、黄柏为清相火之要药；六味地黄汤三补三利。熟地、山药、山芋大补肾阴，茯苓、丹皮、泽泻通淋利湿，使其补而勿壅，外加龟板、女贞子以助滋补肾阴；车前子、土茯苓、萆薢通利湿热。全方以补肾阴为主，所谓“壮水之主，以制阳光” 。辅以通利湿热之品，补与通合用，以补为主，治疗肾劳淋属于肾虚者，具有卓效。又：肾司封蛰，为藏精之本，如兼遗精，可于方中加入金樱子、芡实、莲须。女子月经过多或兼崩漏，可加煅龙骨、茜草、煅牡蛎、海螵蛸。病例二李某，女，44 岁，工人，2001 年 8 月 15 日确诊。3尿路感染反复发作三年余，每 1-2 个月必发作一次。近半年加重，开始用西药抗菌素治疗有效，近半年来用之则无明显效果，来中医门诊就诊。现症：腰酸痛无力，下肢无力，小便频，尿道灼热痛，少腹痛，五心烦热，口干咽干，舌红苔薄少津，脉细数。尿常规：白细胞 20-30/hp。西医诊断为慢性肾盂肾炎，中医诊断劳淋，肾阴虚内热，夹膀胱湿热，宜补肾阴、清相火、利湿热法。生、熟地各 20 克，山芋 20 克，山药 15 克，茯苓 15 克，丹皮 15 克，泽泻 15 克，知母 15克，川柏 10 克，女贞子 15 克，枸杞 15 克，龟板 15 克，车前子 15 克，瞿麦 15 克，土茯苓 20克，萆薢 15 克，甘草 15 克。水煎日二次温服。9 月 2 日复诊服上方 14 例，尿道灼热痛大轻，夜能入睡，小便频亦减轻，五心烦热均明显减轻。舌仍红但有津，脉稍有缓象。此阴分渐复，虚热见清之佳兆。继续用前方不变。9 月 25 日三诊。服上方 21 剂，诸症俱除，尿常规：白细胞 2-4/hp，脉缓，舌正红润，嘱停药观察。2002 年 3 月复诊诸症未犯。按：本病例西医诊断慢性肾盂肾炎，经用抗生素，初期有效，反复发作，继续用之则无效，除小便频急痛外，腰酸痛、双下肢乏力、五心烦热、舌红、脉象细数。辩证为肾阴虚虚火内生，肾与膀胱相表里，膀胱阴分不足，夹有湿热，故用知柏地黄汤滋补肾阴以平相火，龟板、女贞子、枸杞皆为滋补肾阴之要药，资助地黄汤补肾阴制相火，所谓“壮水之主，以制阳光。 ”瞿麦、车前子、萆薢、土茯苓清利湿热。本病之所以反复发作，不能根治者，主要在于肾阴亏耗、正气不足、不能御邪。故以大补真阴为主，辅以祛邪之剂，标本兼顾，以扶正为主，方能达到根治之目的。3.脾劳：脾劳为症状过劳则发作，小腹下坠、胀满，兼夹有肛门下坠，小便急迫，尿点滴而出，大便溏薄，全身倦怠乏力气短，纳少腹胀，下肢轻度浮肿，脉弱，舌苔淡白，属脾虚失运、中气下陷，宜益气健脾升阳利湿法治疗。黄芪 30 克，党参 20 克，白术 20 克，茯苓 15 克，甘草 15 克，升麻 10 克，柴胡 10 克，防风 10 克，土茯苓 30 克，萆薢 20 克，车前 15 克，冬葵子 15 克。水煎服日二次温服。黄芪、党参益气，白术、茯苓健脾，升麻、柴胡、防风升阳，土茯苓淡渗利湿热，车前、萆薢、冬葵子利湿热。全方补与利、升与降合用，以补为主，清利为辅，相互配伍，对此类淋证具有良效。病例刘某 女 34 岁 某机关干部，2009 年 10 月 13 日初诊全身乏力、腰酸、腹痛，胃脘不适，小腹下坠，大便溏，小便频，尿道不适，小便不畅，下坠，气短，四肢倦怠。尿检：白细胞 3+，菌尿。曾经在某医院住院诊断：慢性肾盂肾炎。经用抗生素治疗，初用有效，反复后，继续用则无效，经公出后，发作较甚，小便下坠，排尿不畅，用抗生素及中药清热利水通淋均无效。来中医就诊，除上述症状外，舌淡红，脉象弱。分析病情，患者体质素弱，患肾盂肾炎未愈，又经公出劳累，导致病情加重，用抗生素及中药清热解毒之剂治疗均无效。此属劳淋，腹痛、便溏、小便下坠，全身倦怠乏力，舌淡，脉象弱，此为脾劳。脾气虚，清阳下陷，膀胱气化不利，湿热羁留，宜益气升阳健脾为主，辅以渗利湿4热之剂治疗。黄芪 30 克，太子参 20 克，白术 20 克，茯苓 20 克，升麻 15 克，柴胡 15 克，车前子 15克，冬葵子 15 克，土茯苓 20 克，萆薢 15 克，瞿麦 15 克，甘草 15 克。水煎服日二次温服。10 月 28 日复诊：服药 14 剂，诸症均有明显好转，尤以小便坠感大轻，全身较前有力，继续服上方。11 月 15 日复诊，继续服 14 剂，全身有力，大便成条状，小便已无下坠，小便通畅，尿流长，已无痛涩之感，尿检：白细胞-+，脉沉滑，舌润。现症：腰部微有酸痛，余症均除。上方加熟地 20 克，山芋 15 克，杜仲 15 克。12 月 2 日三诊。又继续服 14 剂，全症均除。全身较前明显有力，腰已经不痛，尿检转阴。嘱其继续服药 14 剂，以巩固疗效。按：此病例从辨证，即属于脾气虚下陷，突出症状为小便下坠，腹部不适，大便溏薄，四肢及全身倦怠乏力，气短，舌淡脉弱一系列症候分析为脾气虚，中气不足，故用参芪苓以益气健脾为主，升麻、柴胡以升清阳，土茯苓、车前子、冬葵子、萆薢、瞿麦以利湿清热。服药后诸症大减，继续服药，多年不愈之病获得了良效，其远期疗效巩固。按：此病例即属于脾气虚，运化功能失常，清阳不升而下陷，膀胱为州都之官，水液储藏之所，由于清气下陷，膀胱气化失司，水道不利，湿热羁留，因而出现小便下坠，尿道热、涩痛，小腹胀满，舌苔白腻，脉象濡或濡数等症候。本方治法以益气健脾升清为主，以固本，淡渗利湿热以治标，标本兼顾，故能取得良好疗效。必须说明：淡渗利湿热虽属治标，亦不可忽视，若只顾益气健脾扶正，则湿热不除，反而补而生热，使邪气加重，必用淡渗利湿热祛邪之品以辅助之，则可使正气复、邪气除，此扶正除邪之妙用。土茯苓：本草从新谓其“甘、淡平，去湿热利筋骨，利小便以止泻，能解毒，常用于湿热淋浊带下痈肿。车前子：入肾、肝、膀胱。味甘，性寒，功能利水通淋，渗湿止泻，清肝明目。主治小便不通，淋浊，带下，尿血，目赤障翳等。动物实验表明：车前子能使水和氯化钠、尿素、尿酸排出增多，而有利尿、降尿酸作用。萆薢：味苦，性平，入肝、胃、膀胱经。功能：祛风、利湿。主治：风湿顽痹，腰膝疼痛，小便不利，淋浊，湿热疮毒。以上三药配伍，淡渗利湿通淋解毒，而又不苦寒伤脾。故用劳淋之属于脾劳者最为适宜。此三药合用，又具有降尿酸作用。劳淋的治疗，前人多着重补法，即扶正法，是正确的，然而据笔者治疗此病在扶正的基础上，辅以祛邪之品，方能取得良效，即辨证与辨病相结合，无论肾劳、心劳、脾劳皆可在补药中加入二、三味解毒之品，如金银花、蒲公英、败酱草、马齿苋、白花蛇舌草等。但苦寒药如苦参、黄连、黄芩等则不宜用，因苦寒伤脾，用后往往出现胃脘痛或不适。纯用补法如补中益气汤、八味肾气丸等，用后病人自感全身有力、腰酸腹痛等症状明显好转，但小便涩痛有减轻但不根除，加入清热解毒药后，尿路刺激症状顿除，必须整体与局部、辨证与辨病结合治疗方效。二、寒淋因肾阳式微，命火不足，复感寒邪，膀胱虚冷，下腹寒凉，男性多见阴囊潮