福福建建省省模模范范职职工工小小家家 申申报报登登记记表表市 县（市、区）单位名称：单位名称： （基层工会盖章）填表日期填表日期: 年年 月月 日日福 建 省 总 工 会 印 制属分工会 职工小家全称 属工会小组单位所有制单位类型所属产业职工人数会员人数工会分会主席姓名工会小组长姓名何时评为地市级先进职工小家自评分何 何种 时 荣 何誉 地称 获号 得主要先进事迹注：1、单位类型填写：企业、事业、机关等； 2、单位所有制形式填写：全民所有制、集体所有制、混合所有制、非公有制等； 3、单位所属产业按生产主业填写，如电力、石油、纺织、冶金、运输等；4、推荐工会分会的，“工会小组名称”“工会小组长姓名”栏分别填写分会名称和分会主席姓名。表格不可另附纸基层工会委员会意见盖 章年 月 日基层单位党政意见 盖 章年 月 日县级意 总见 工会推荐盖 章年 月 日设 区 市总工会 （省级产业、系统工会） 意见考核验收总分：盖 章年 月 日审 省批 总意 工见 会盖 章年 月 日