国际妇产科学杂 志 2 0 1 1 年 1 0月第 3 8卷第 5期 J I n t O b s t e t G y n e e o l ， O c t o b e r 2 0 1 1 ， V o 1 3 8， N o 5 体外受精一 胚胎移植后早期妊娠丢失的相关风险因素分析 陈念念 李 予 王文军 马 芸 杨冬梓 张清学 4 5 5 论著 【 摘要J 目的： 分析体外受精一 胚胎移植( I V F - E T ) 后早期 自然妊娠丢失及其相关因素。 方法： 收集 2 0 0 1 年 5 月一2 0 0 7年 1 2月在中山大学孙逸仙纪念医院生殖中心行 I V F E T治疗获得妊娠的患者 5 4 7例，根据其妊娠 1 2 周时情况分为妊娠丢失组和妊娠持续组 ， 回顾性 比较分析 2组 患者中女方的一般情况 、 不孕 病因 ； 男方 的精液检 查情 况、精 子来源和助孕过程 。结果 ：本 中心新鲜 I V F ， 胞浆 内单精子注射 ( I C S I ) - E T周期的早期妊娠丢失率为 2 6 8 7 临床流产率 为 1 6 4 5 。 5 4 7例患者 中女方年龄 3 7岁患者 的早期妊娠丢失率 为 4 6 7 ， 显著高于 3 0岁 的患者 ( 2 7 2 ) 及 3 0 3 7岁的患 者 ( 2 1 7 ， 均 P 3 5岁的患者第 1 周期最多移植 3个 胚胎： 胚胎移植后常规予肌注 h C G或黄体酮行黄体支持。 三、 诊断标准 生化妊娠是指胚胎移植后 2周经检测血清 13 - h C G阳性 ( 2 5 U L ) ， 胚胎移植后 5周超声检查未见官 腔内孕囊 ； 胚胎 移植后 5周超声检查见官腔内孕囊诊断为临床妊娠 ；早 期妊 娠丢失是指胚 胎移植后 经检测血清 B h C G 阳性 或超声检 查 见宫内孕囊但于妊娠 1 2周前妊娠 自然终止。 四、 统计学方法 将所有数据输入计算机进行 统计 学分析 。 采用 S P S S 1 5 0 软件 包 。计量资料采用独立样本 t 检验 ， 计数 资料、 样本率采 用 检验进行单 因素分析 ， 之后行二 变量 L o g i s t i c回归分析。 P 3 7岁组妊娠丢失率达 4 6 7 ( 2 8 6 0 ) ， 明显 高于其他 2组( 分别为 8 5 5 6 和 1 5 3 3 2 ， 均 P 0 0 5 ) 。 二、 孕囊数与妊娠丢失 5 4 7个周期于胚胎移植后 2周经血清 f3 - h C G检 查诊断为早期妊娠 ， E T后 5周超声检查显示其中 5 7 个未见孕囊 ， 为生化妊娠 ， 4 9 0个例超声检查显示宫 内妊娠 其中 3 0 6个为单孕囊 ， 之后的早期妊娠丢失 率为 2 2 9 ( 7 0 3 0 6 ) ； 1 8 4个宫内孕囊2个 ， 早期妊 娠丢失率为 1 0 9 ( 2 0 1 8 4 ) 单孕囊组妊娠 丢失率 明 显高于多孕囊组( X 2 = 3 6 1 3 8 ， P O 0 0 1 ) 。 三、 多囊卵巢综合征 ( P COS ) 与妊娠丢失 5 4 7个妊娠周期 中有 3 7个周期为 P C O S妊娠 其 中 1 8个 周 期 发 生 妊 娠 丢 失 妊 娠 丢 失 率 为 4 8 6 ；而其 他 5 1 0个 妊娠周 期 的妊娠 丢失 率为 2 5 3 ( 1 2 9 5 1 0 ) ，两组妊娠丢失率差异有统计学意 义( X 2 = 9 1 9 1 ， P =- O 0 0 3 ) 。 四 、 影 响 I V F I C S I - E T后 妊 娠 丢 失 的 相 关 ( 危 险 保护】 因素分析 5 4 7个妊娠周期 中 1 4 7个周期发生妊娠 丢失 4 0 0个周期获得持续妊娠 。 应用多因素 L o g i s t i c回归 分析影响 I V F I C S I E T后妊娠丢失 的相关因素 包括 不孕因素( 女方年龄 、 男方年龄、 排 卵因素 、 子宫内膜 异位症 、 男性 因素、 原 因不明等) 、 辅助生殖治疗方法 ( 取精方式和受精方式) 、周期治疗过程 中的相关监 测指标 ( 启动 日卵泡刺激素 、 黄体生成激素 ， h C G 日 雌二醇、孕激素以及子宫 内膜厚度 ， E T困难 、 E T后 出血 、 宫内孕囊数) 等 ； 变量赋值情况 ： 计量资料取其 实测值 ， 计数资料“ 有= 1 ， 无= 0 ” ， 等级资料按其等级 评分 。多因素逐步回归分析结果显示 ， P C O S 、 女方年 龄 、 着床孕囊数 、 h C G 日子宫内膜厚度等变量留在了 方程中， 见表 l ， 其中 P C O S 、 女方年龄和着床孕囊数 与 妊娠 丢失有 关 。 讨 论 一、 F E T 的妊娠 丢失 率 对 比普通人群大规模研究报道的 自然妊娠临床 流产率为 1 0 一 1 2 E ， 尽管有研究显示来 自AR T的 妊娠可能较 自然妊娠有更高的流产风险但本研究 结果显 示 ：妊 娠 1 2周之前 的早期 妊 娠丢失 率 为 2 6 8 7 ， 其 中生化妊娠 丢失率 为 1 0 4 2 ， 临床流产 率为 1 6 4 5 ， 这一结果与美国疾病预防与控制 中心 表 1 早期妊娠丢失相关 因素 L o g i s t i c多因素 回归分析结果 国际妇产科学 杂志 2 0 1 1 年 1 O月第 3 8卷第 5期 J I n t O b s t e t G y n e c o l ， Oc t o b e r 2 0 1 1 ， V o 1 3 8 ， N o 5 的数据相似B 】 ， 未显示妊娠丢失率升高。妊娠丢失从 胚胎发育开始在整个妊娠期都有发生 ， 由于 AR T实 施 了对早期妊娠 的严密监测 。在着床后的 1 0 1 4 d 就可 以发现早期妊娠 。 而未接受 A R T的普通人群临 床确认妊娠在末次月经后 5 6周 。Y o v i c h等 在对 生化妊娠的讨论中指出 ， 有文献报道 I V F E T后流产 率达 6 3 ， 其 中部分为生化妊娠 ， 在普通人群这部分 极早期妊娠没有被I 临床确认 。美国疾病预防与控制 中心 对 1 9 9 9 2 0 0 2年经 A R T治疗 获得的 1 4 8 4 9 4 例妊娠进行的分析显示 ，妊娠丢失率为 2 2 6 3 ， 其 中 5 8 发生在妊娠 6周以前，妊娠 6 周 的妊娠丢 失率达 1 0 4 5 E 。因此 I V F E T较高的早期妊娠 丢失率 明显地影响了 I VF E T的成功率 ， 而早期妊娠 丢失的风险因素一直令人关注。 二、 辅助生殖后妊娠丢失与年龄的关系 女性年龄 已成 为预测 A R T治疗结局 的重要指 标之一 ，多数研究提示女性生育能力 的下降与年龄 的增长密切相关 。 3 0岁女性的受孕能力 已经开始逐 步下降 ， 3 5岁之后急剧衰退 ，无论是 自然妊娠还是 在 A R T治疗后 的妊娠 中 年龄都是妊娠成功与否最 主要的决定 因素 。随着年龄的增长 ， 卵泡数量逐渐 减少 卵母细胞质量也发生变化 6 。本研究中的妊娠 丢失组的平均年龄为( 3 1 7 9 + 4 5 4 ) 岁 ， 妊娠持续组为 ( 3 1 0 4 3 7 8 ) 岁 ， 差异无统计学意义 ， 但在排除 了干 扰因素后分析显示 ： 女性年龄的增长增加 了 A R T治 疗后早期妊娠丢失 的风险。胚胎染色体异常 的增加 可能是年龄较大女性 自然流产率增加的主要原因 。 三、 辅助生殖后妊娠丢失与孕囊数的关 系 既往研究多认 为多胎妊娠 的流产率 会升高 。 与 此不同。本研究 中单孕囊着床组的早期妊娠丢失率 为 2 2 9 ， 高 于多孕囊组 的 1 0 9 ( P 0 0 0 1 ) ， 结合 早期妊娠丢失风险因素 L o g i s t i c 多 因素回归分析 ， 提 示多孕囊着床与早期妊娠丢失 的风险呈负相关。最 近也 有研究 报道 了相似 的观察 结果 8 ， 而 2 0 0 7年 Ma t i a s 等 的研究还提示 ： 双胎妊娠 自然流产率低于 单胎妊娠 ， 而在 I C S I 治疗后 ， 这种优势更加明显 。较 高的孕酮水平、 增多的子宫血流 、 大小更均一的主导 卵泡等因素可能参 与其 中 】 o - ， 但其 中不 同的生理过 程及机制还有待更深人的研究。 四、辅助生殖后妊娠丢失与 P C OS的关系 无排卵是 P C O S患者不孕的主要原 因，研究提 示还可能存在其他影响生育的因素 ， 如高雄激素 、 肥 胖 、 胰 岛素抵抗等 。 本研究结果提示 ， P C O S患者辅助 生殖治疗后较高的早期妊娠丢失率 ，也是影响患者 4 5 7生育力 、 A R T成功率的因素之一。有研究提出 P C O S 患者 自身存在的内分泌异常使她们具有早期流产 的 高风险， 胰岛素抵抗 、 肥胖等病理生理状态都可能是 P C O S患者易于发生早期流产的机制， 而非诱发排卵 治疗本身 1 1 。 P a l o m b a 等 研究发现 P C O S患者妊娠 期使用二甲双胍治疗后可以明显降低早期妊娠丢失 率 。因此 ， 在进行 A R T治疗前积极纠正 P C O S患者 内分泌和代谢紊乱可降低早期妊娠 丢失率 1 ， 对于 提高 A R T的成功率有着极为重要的意义。 参考文 献 1 张清学 ， 苏宁， 于丛一 ， 等 超声引导下官腔内胚胎移植术的临 床观察 J 中山大学学报 ( 医学科 学版) ， 2 0 0 6 ， 2 7 ( 2 ) ： 2 0 8 - 2 1 1 2 J N y b o A n d e r s e n A M， Wo h l f a h r t J ， C h ri s t e n s P ， e t a1 M a t e r n al a g e a n d f e t a l l o s s ： p o p u l a t i o n b a s e d r e g i s t e r l i n k a g e s t u d y J B MJ ， 2 0 o 0 3 2 0 ( 6 ) ： 1 7 0 8 1 7 1 2 3 F a r r S L ， S e h i e v e L A ， J a m i e s o n D J P r e g n a n c y l o s s a m o n g p r e g n a n c i e s c o n c e i v e d t h r o u g h a s s i s t e d r e p r o d u c t i v e t e c h n o l o g y， Un i t e d S t a t e s ， 1 9 9 9 2 0 0 2 J 3 A m JE p i d e mi o l ， 2 0 0 7 ， 1 6 5 ( 1 2 ) ： 1 3 8 0 - 1 3 8 8 4 j Y o v i c h J L， Ma t s o n P L E a r l y p r e g n a n c y wa s t age a f t e r g am e t e m a n i p u l