药药品品抽抽样样记记录录及及凭凭证证抽样单位：检验单位：抽样编号：抽样日期： 年月日药品名称：生产、配置单位或产地：规格： 批号：效期： 生产、配制或购进数量：被抽样单位： 被抽样场所：被抽样单位地址： 联系电话：1药品种类：注：是 否 进厂原料(包括化工原料、药用原料、辅料、包装材料等) ；中间体(半成品) ；制剂 ；原料药 ；药材(个子货、饮片) 。2外包装情况：(1)硬纸箱 ；麻袋 ；木箱 ；纤维桶 ；蛇皮袋 ；铁桶 ；铝听 ；牛皮纸袋 ；其他(2)药品名称、批号、生产厂家、批准文号、商标是否相符 (3)包装无破损 ；无水迹 ；无霉变 ；无虫蛀 ；无污染 ；其他 (4)库存条件是否符合要求 。3抽样情况：(1)样品包装：玻瓶 ；纸盒 ；塑料袋 ；铝塑 ；其他(2)抽样数量：(3)抽样说明：备注：抽样单位经手人签名：检验单位经手人签名：被抽样单位经于人签名(盖章)：注：本凭证式三联,第联(黑)抽样单位留存，第二联(绿)送被抽样单位，第三联(红)随检品送检验单位。