1广东省中医院、妇儿、眼科、骨科医院、干部疗养院、精神病院等广东省中医院、妇儿、眼科、骨科医院、干部疗养院、精神病院等 50 张以上开放床位医院张以上开放床位医院 医院感染管理工作督导检查标准（总分医院感染管理工作督导检查标准（总分 100 分）分） 编编 号号督导项目督导项目督导要点和分值督导要点和分值督导方法督导方法扣分理由扣分理由得分得分1医院感染 病历质量 与报告 （共（共 2525 分）分）1、（4 分）医院的质控、院感、信息、病案等职能部 门应密切合作，病案管理系统功能便捷完善。 2、（12 分）临床医师正确诊断并及时报告医院感染病 例，医院感染管理部门对上报的院感病例及时进行审核、总 结、分析与反馈。 3、（4 分）详细记录与分析医院感染相关的临床表现、 检查、治疗及预后等情况，正确完整填写病历首页。 4、（5 分）及时采集微生物标本送检，落实多重耐药 菌感染的防控措施，正确使用抗菌药物。抽取 2015 年疑似院感出院病例（住院超过 48 小时，入院不存在但出院首页有感染相关诊 断，其中，开展手术的医疗机构手术病例不少 于 3 份）7 份和死亡病例（住院时间超过 48 小 时）3 份。 1、病历抽取过程顺利，但准确性较差扣 1 分；电子病历功能欠完善便捷扣 1 分；病历抽 取过程不顺畅扣 2 分；未在检查专家到达现场 后的 60 分钟内提供符合要求的病历扣 2 分。 2、医院感染病例漏报率 020%、20%40%、40%60%、60% 80%、80%,每升高 20%扣 2 分；错报10% 扣 2 分。 3、院感病历总体质量好、较好、一般、差 分别得 3 分、2 分、1 分及 0 分，病历首页填写 完整正确、缺陷分别得 1 分、0 分。 4、医院感染病例送检率 030%、30%50%、50%70%、70% 85%、85%分别得 0 分、1 分、2 分、3 分及 4 分，抗菌药物应用基本正确、缺陷分别得 1 分、0 分。 注：督导检查组完成检查前 1 小时未能提 供病历扣 25 分。2环境清洁 消毒 （共（共 40401、 （4 分）医院应有环境清洁消毒的制度及 SOP 流程， 对清洁消毒方法、频率及洁具的管理有明确的规定，符合 医疗机构消毒技术规范 。1、查阅资料，制度及流程各 2 分。制度或 流程不完善各扣 1 分； 2、现场抽查 1 个重点科室及 2 个普通科室，2分）分）2、 （9 分）正确配制、使用消毒剂；抹布、拖把分区使 用，有明确标识，用后清洗、消毒，烘干备用，方法正确。 3、 （27 分）床单元或治疗室的荧光标记清除率 100%。每个科室以下每小点 1 分：（1）正确使用消毒 剂；（2）抹布、拖把分区使用有标识；（3） 抹布、拖把等清洁用具集中清洗消毒烘干； 3、现场抽查 1 个重点科室及 2 个普通科室， 运用荧光标记法对环境清洁效果进行评价。每 个科室任选床单元或治疗室荧光标记 9 处，共 27 个荧光标记，每个标记清除不完全扣 1 分。3医院感染 防控知识 的培训与 教育 （共（共 2020 分）分）1、 （4 分）有全院各级各类人员的医院感染管理相关知 识和技能年度培训计划并开展医院新职工岗前培训。 （对象、 内容、形式、时间、地点、授课人等） 。 2、 （4 分）培训资料完整有培训效果的评价、追踪考查 等相关记录（原始记录） ，体现持续改进（讲义或课件、签 到、照片、考卷、培训小结或总结等） 。 3、 （4 分）临床科室有院感知识学习培训考核记录，每 季度一次。 4、 （4 分）医院工作人员掌握医院感染管理相关培训的 内容。 5、 （4 分）医院感染管理专（兼）职人员经过上级卫生 计生行政部门或医疗机构组织的医院感染管理知识岗位培训 并经考核合格。医院感染管理专（兼）职人员每年参加地市 级以上培训不少于 1 次。1-3、5、查阅资料，每处缺陷扣 2 分，扣 完本项 4 分为止； 4、提问考核，抽查 2 名人员，每人 1-2 个 提问，回答无明显缺陷总人员正确率达 80%以 上得 4 分。4消毒药械 与一次性 用品的审 核（1515 分）分）1、 （3 分）医院感染管理部门应对购入的消毒药械 （消毒产品分类目录中的消毒剂、消毒器械、生物指示 物、化学指示物、灭菌包装物、纳入消毒剂、消毒器械管理 的其他物品、卫生用品） 、一次性使用医疗器械和器具的相 关证件进行审核。 2、 （6 分）消毒药械须有卫生许可证、卫生许可批件， 次氯酸钠类、戊二醛类消毒剂须执行卫生部次氯酸钠类消 毒剂卫生质量技术规范和戊二醛类消毒剂卫生质量技术 规范要求。查看资料。 1、查阅医院感染管理部门审核记录资料； 2、抽查正在使用的两种消毒药械，每种证 照不规范扣 3 分； 3、抽查正在使用的两种一次性医疗用品， 每种证照不规范扣 3 分。33、 （6 分）一次性使用医疗器械、器具、物品等须具备 卫生许可证、经营许可证、注册证。 被被督导督导医院：医院： 督导督导专家：专家： 督导督导时间：时间： 得分：得分： 分分4督导检查督导检查小结小结受受督导督导医疗机构：医疗机构： 得分：得分：一、工作亮点：一、工作亮点：二、主要问题及改进建议：二、主要问题及改进建议：督导督导组长：组长： 联络员：联络员：督导督导专家：专家：1、 2、 3、4督导督导日期：日期：2015 年年 月月 日日