编号 2017- 公路建设工程施工许可证申 请 表工程项目名称：世行贷款安徽省公路养护创新示范项目 S312 来安段大中修工程 08 标滁州市交通运输局制2017 年 10 月 27 日一、施工许可证申请书申请人名称滁州市公路管理局申请人地址龙蟠大道 200 号邮政编码239000姓名朱 龙姓名电话0550-3218728电话手机13909600895手机传真传真法定代表人姓名及联系方式E-mail委 托代理人姓名及联系方式 E-mail申请材料目录1、施工许可证申请书2、基本情况3、审批4、施工单位、监理单位汇总表5、施工单位情况表6、工程监理单位情况表申请日期2017 年 10 月 27 日法定代表人（委托代理人）签字 或盖章注：申请人应当如实向机关提交有关材料和反映情况，并对申请材料实质内容的真实性负责。二、基本情况项目名称：世行贷款安徽省公路养护创新示范项目 S312 来安段大中修工程 08 标路线起讫点：起点：K48+721 终点： K93+000项目基本情况建设规模及主要技术指标：项目位于来安县境内，全长 38.4 公里，其中 15.6 公里为本项目水泥路面大中修工程，二级公路标准，设计时速 60 公里/小时。1、水泥路面中修段：K48+721-K54+021、K62+598-K69+098，路面宽度 9m，实际里程11.8 公里。2、水泥路面大修段：K88+700-K92+490，路面宽度 15m，实施里程 3.79 公里 立项批准机关：安徽省发展和改革委员会工可报告批准机关：安徽省发展和改革委员会施工图设计批准机关：滁州市交通运输局 建 设 依 据批准总概算：3237 万元 土地征用办理情况无建设用地批准机关： 文号： 日期：地方配套资金筹措渠道及落实情况已落实主要材料进场情况已进场三、审 批项目法人名称（章）： 法定代表人：朱龙项目法人基本情况委托的项目建设管理单位（如有）： 质量监督单位：滁州市交通建设工程质量监督局设计单位：江苏交科交通设计研究院有限公司 资质等级：甲级申请开工日期：2017.10.27 计划竣工日期：2018.4.26 计划工期:6 个月该项目施工许可实施机关的下一级地方人民政府交通主管部门初审意见（如有）：签字： （章）年 月 日该项目施工许可实施机关审批意见：（章）年 月 日四、施工单位、监理单位汇总表施 工 单 位监 理 单 位合同段里程桩号 单位名称资质等级合同价 （万元）承建内容单位名称资质等级合同价 （万元）监理人员 数量08K48+721-K93滁州市路 桥工程有 限责任公 司公路养护工 程施工二类 乙级2670.6539沥青砼路 面、水泥 砼路面、 附属工程 等安徽虹桥交通 建设监理有限 公司公路工程 甲级7 人五、施工单位情况表施工单位滁州市路桥工程有限责任公司资质等级公路养护工程施 工二类乙级联系人及电话张旭 18225509595法定代表人任本江技术负责人张建仁中标文号08 标承包方式单价合同专业岗位名称姓名职称专业资质等级证书编号项目经理陶义高级 工程师公路二级建造 师皖 234081183622项目总工王春雷高级 工程师公路20100077试验工程师王青高级 工程师公路（公路）检师 0916847G 道路工程师施拥政工程师公路 道路工程师邵建工程师公路 测量工程师江峰工程师公路 合同工程师李忠凯工程师公路质检工程师王彦工程师公路皖（公路）检 员 090244C环保工程师徐德林工程师公路皖交安 C1（2015） G0112专职安全员华寅工程师公路皖交安 C1（14） G0022工程施工现场专业管理人员状况专职安全员牛勇工程师公路皖交安 C1（14） G0019进场施工总人数 50 人，其中技术人员 11 人。主要机械设备和仪器：已按招标文件要求全部进场。法定代表人（签章） 施工单位（印章）工程负责人（签章） 2017 年 月 日六、工程监理单位情况表监理单位安徽虹桥交通建设监理有限公司资质等级甲级联系人及电话侯崇春法定代表人侯崇春技术负责人刘大伟中标文号08 标监理范围施工图设计、合同所有内容岗位名称姓 名职称专业资质类型证书编号总监理工程 师刘大伟高级工 程师路桥工程部监理工程师JGZ1354186道路专业工 程师孙伟中级工 程师路桥工程部监理工程师JGZ1456275道路专业工 程师惠祥谋中级工 程师路桥工程部监理工程师JGZ1456268安全、环保 监理工程师王桦中级工 程师路桥工程部监理工程师JGZ1250042试验监理工 程师李军中级工 程师路桥工程部监理工程师JGJ1337040监理员张卫国初级工 程师路桥工程监理员培证字第301099 号监理员李建锋中级工 程师路桥工程监理员培证字第281247 号工程项目监理人员状况监理规划或者监理实施细则制定情况：已制定法定代表人（签名） 监理单位（印章）项目总监：（签章） 2017 年 月 日填表说明1、本表由建设单位按实际情况填写，内容要真实；2、填写本表时要完成所有前期工作，并办理好监督手续；3、表五、表六分别由施工和监理单位填写；4、本表一式四份分别存交通局、质监处、建设单位、档案。