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医疗纠纷调解协议书医疗纠纷调解协议书甲方: 医院乙方(患方): 患者基本情况:姓名: 性别: 年龄: 住址: 住院号:调解人:律师事务所 律师: 患者 于 年 月 日在甲方住院,诊断为: 。住院 天,患者治疗结果:死亡、伤残、好转、痊愈。乙方认为 是甲方造成的。甲方认为 。经过调解人调解,双方就该争议自愿达成如下赔偿协议: 一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下,自行协商解决。二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计 元。三、赔偿款给付时间: 四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。五、 (死亡患者)存放于太平间的尸体必须于年月日从医院运出自行甲方: 乙方:年 月 日 年 月 日
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