辐射安全许可证辐射安全许可证申请条件核查表申请条件核查表申请单位名称（盖章）申请单位地址邮 编法定代表人身份证号码联系人联系电话申请活动的 种类和范围 （以上由申（以上由申请单请单位填写）位填写）核查意见：核查人（签字）： 年 月 日市环境保护局审核意见：经办人： （盖 章）年 月 日