内分泌科内分泌科 糖尿病患者胰岛素使用方法及细则糖尿病患者胰岛素使用方法及细则Tags: 糖尿病患者, 胰岛素, 细则首先确定血糖控制目标美国糖尿病协会(ADA)于 1996 年制定了修正的糖尿病诊断标准，根据 ADA 糖尿病诊断新标准，凡符合下列任何一条即可诊断为糖尿病。1.空腹血糖7.0mmol/L(126mg/dl)，并有糖尿病症状(多饮、多尿、多食、体重减轻等)。2.随机血糖11.1mmol/L (200mg/dl)。3.糖耐量试验(OGTT)中 2h 血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。为每个病人确定个人的血糖控制目标。成年病人的一般控制目标：餐前：80-140mg/dl (4.4-7.8mmol/l)餐后 2 小时： 90mg/dl (5mmol/l)若反复出现低血糖，适当提高控制目标：餐前：100-160mg/dl (5.6-8.9mmol/l)若怀孕，适当减低目标血糖值：餐后： 120mg/dl (6.7mmol/l准备工作（一）医生或医疗小组提供咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）毛细血管血糖与静脉血糖的对比准备工作（二）中、长效胰岛素的洗脱期：中效：1820 小时长效：至少 24 小时选择注射部位：腹部：胰岛素吸收最快，更具有可预测 性，受活动的影响较少部位的更换：其它可选择的部位包括臀部、大腿外侧上部、上臂，距离前一个部位 35cm初始每日剂量计算每日胰岛素总量根据体重计算（尚未使用胰岛素）一日总量体重0.44根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可）一日总量用泵前胰岛素用量(75%-80%)起始基础量根据胰岛素总量计算起始基础量一日总量50根据体重计算起始基础量体重 X0.22注意：1）一般个人用户从单一基础率开始，将基础率总量平均分配到 24 小时内，根据次日一天的血糖监测结果判断是否要增加第二个基础率。2）临床一般分三至五段：0：00-4：00am；4：00am-8：00am；8：00am-12pm。餐前大剂量总餐前大剂量一日总量50分配：方法 A：再根据每餐的进餐量进行分配，早餐前大剂量一日总量20中餐前大剂量一日总量15晚餐前大剂量一日总量15方法 B：根据碳水化合物计算由于个体的胰岛素敏感性不同，大约每 12-15 克碳水化合物需要 1 单位胰岛素，体重大的人需要量大。补充剂量的使用餐前测得高血糖，可将该补充剂量 100%加入加餐前量餐后测得高血糖，可 80%给予（防止低血糖）睡前测得高血糖，可 50%80%给予（防止低血糖） 调整基础量的原则基础率的调整应在血糖波动之前 23 小时（短效胰岛素）或 1 小时（超短效胰岛素）每次调整基础率应增加或减少 0.1u/小时（尤其对 1 型病人）比如：患者（使用短效胰岛素）血糖在临晨 1 点开始下降，这时应该在 10 点和 11 点开始设置一个较低的基础率，这个基础率按照每小时降低 0.1U 逐步达到目标。60患者会出现黎明现象，若有该现象时，可将基础量加倍，特别是 5am7am临床上基础率常从 35 段开始胰岛素泵治疗血糖粗调（一）要求测八次血糖： 早餐前 BG 早餐后 2 小时 BG中餐前 BG 中餐后 2 小时 BG晚餐前 BG 晚餐后 2 小时 BG睡前 BG 凌晨 3 点 BG胰岛素泵治疗血糖粗调（二）调整餐前大剂量：根据每餐后 2 小时 BG 与同一餐前 BG 相比，调整餐前量增高：加餐前量平衡：不调整减低：减餐前量举例根据 1500 法则，胰岛素敏感系数 X=1500/胰岛素总量（mg/dl)假设某患者胰岛素总量为 30 个单位，X=150030=50mg/dl,指一个单位胰岛素在25 小时可降低 50/dl 血糖如餐前血糖为 10mmol/L 加 5 个单位餐前大剂量，餐后血糖为 15mol/L少加胰岛素=（15mmol/L-10mmol/L）1850/dl=1.8即表示该餐前大剂量可调整为（51.8）6.8 个单位 胰岛素泵治疗血糖粗调（三）调整基础率：每餐前 BG 与前一餐餐后 2 小时 BG 相比（睡前 vs 晚餐后 2 小时、3am vs 睡前、早餐前 vs 3am），改变超过 2mmol/L 以上，提前 2 到 3 小时开始增加或减少基础率，以 0.1 单位/小时增减。举例某患者晚餐后 2 小时 BG 为 8mmol/L8pm，睡前为 10.5mmol/L10pm ，凌晨为8.0mmol/L3am第二天空腹为 5.8mol/L6Am 则 8pm-10pm：增加 0.1 单位/小时；10pm-0am：不变；0am-3am：减低 0.1 单位/小时；3am-6am：减低 0.1 单位/小时。基础率的精细调节在检测过程中，血糖要控制在目标血糖值的 30 mg/dl (1.7mmol/L)的波动范围内。在检测基础率的几天中，稳定其他的参数非常重要。进食标准餐，防止脂肪食物对您的血糖有延迟影响，很难计算餐前大剂量。检测基础率的时候，不要做激烈的运动，除非是每天都做的运动。在生病或者感染期间，不要做基础率检测。以下情况需要调整基础量体重的显著变化:增加或下降 5-10%以上 活动量的显著变化低热量饮食(减肥):基础率减少 10%-30%妊娠:3am 基础率减少；黎明时增加 23 倍（与 3am 基础率比较）生病或感染期间：通常需要增加基础率月经：月经前增加基础率，月经后可能减少基础率合并其他用药：如强的松，需增加基础率餐前量的应用时间餐前 30 分钟测血糖检测餐前量用餐，注射大剂量餐后 2 小时测血糖,升高应50mg/dl(2.8mmol/L)。 餐后 3 小时再次检测,血糖应下降。如果血糖70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。餐后 4 小时, 血糖与餐前比应在 30mg/dl(1.7 mmol/L)的波动范围内。重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果。合理使用双波大剂量当我们食用多种成分不同的食物时（碳水化合物蛋白质脂肪），餐后血糖控制不佳时，我们应想到使用双波给药方式：1）bolus 的 2/3 量通过 Normal 波给予2）bolus 的 1/3 量通过 Square 波给予高蛋白质食物：分 2 小时给高脂肪食物：分 34 小时给高蛋白质食物：分 1 小时给高脂肪食物：分 2 小时给检测追加大剂量（一）目的：1 个单位胰岛素能降低多少 mg/dl(mmol/L)的血糖，即胰岛素敏感系数若在 4 小时内未给大剂量或进食的时候，开始测试： 计算和注射补充大剂量 第 2 小时和第 3 小时检测血糖,血糖会下降。任何时候下降低于70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖。检测追加大剂量（二）4. 第 4 小时测血糖：血糖值在目标血糖的 30 mg/dl(1.7mmol/L)内，胰岛素敏感系数可能是正确的。血糖值比目标血糖高 30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，减小胰岛素敏感系数。血糖值比您目标血糖低 30 mg/dl(1.7mmol/L)以上，加大胰岛素敏感系数。（三）生病期间的注意事项继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。从生病开始监测血糖，2-4 小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录血糖200mg/dl，并且不能进食：如果尿 Ket（-），每 4 小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿 Ket（+），每 2 小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体（四）计算碳水化合物食物消化和吸收的速度不同 对血糖的影响也不相同正常人进餐后 Ins 的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后 1-2 小时血糖，下次餐前或睡前血糖恢复正常为了减少高血糖指数的食物对血糖的影响选择低的血糖指数的食物高血糖指数的食物与脂肪同服生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收用 Bolus 后延长进餐时间早餐后血糖升高零食后的 bolus 过量零食的组成以脂肪、蛋白质为主其中的碳水化合物没有想象的那么多一般只需要 2.53.5u 的额外 bolus饮酒纯酒精不引起血糖的升高-饮酒不需要额外的 bolus饮酒会增加低血糖的机会，因为肝脏处理酒精时肝糖的输出受影响。不要空腹饮酒。饮酒时小心计算 bolus 用量运动时的注意事项估计临床情况：代谢状态、心血管系统的功能、并发症的情况合理的运动计划：强度、持续时间、频率血糖自我监测的重要性认识立即出现和延迟出现的低血糖冬季运动注意事项保证胰岛素泵的适当温度冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身适当减少基础率和餐前量