西安市保健食品食品流通许可证申请表申申 请请 人人： 申申请请日日期期： 所所属属行行政政区区域域： 西安市食品药品监督管理局制填 表 须 知一、本申请表可从西安市食品药品监督管理局网站“在线办理”下载,网址为 http:/www.xafda.gov.cn。二、填写内容应准确、完整、清楚，不得涂改，需空白处，填“无“。 “申请人”一栏应填写企业全名或工商预先核准名。三、凡需审核的申请材料、证件应为原件，如需提交复印件的，申请人须在复印件上加盖企业公章。四、申报材料真实性的自我保证声明应由法定代表人签字并加盖企业公章。五、申请材料应完整、清晰，要求签字的须签字，每份加盖企业公章或骑缝章。使用 A4 纸打印或复印，装订成册，一式一套。企业名称企业名称经营地址经营地址仓储地址仓储地址法定代表人法定代表人 （企业负责人或业主）（企业负责人或业主）联系电话联系电话质量负责人质量负责人联系电话联系电话委委 托托 人人联系电话联系电话经营面积经营面积m m2 2仓储面积仓储面积m m2 2基基本本情情况况申请经营方式申请经营方式 （在内打）保健食品批发 保健食品零售真实性保证声明 我（单位）郑重承诺：所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担由 此产生的一切后果，并负相应的法律责任。法定代表人法定代表人/ /企业负责人企业负责人/ /业主业主（签字）： ( (盖章) 年年 月月 日日 新开办企业需要提交的申报资料新开办企业需要提交的申报资料：（请在所提供资料前的内打） 保健食品食品流通许可证申请表； 企业名称预先核准通知书或营业执照等复印件； 经营场所、仓库平面布置图及相关合法使用证明（房屋所有权证或租赁协议复印件等） ； 保健食品质量管理制度目录； 法定代表人（负责人或业主）身份证复印件，保健食品质量负责人任命书、身份证复印件； 从业人员保健食品安全知识培训记录； 健康体检合格证明复印件（直接接触保健食品的） ； 授权委托他人申报的，应提供授权委托书及身份证复印件； 需要提供的其他资料。审查意见：经资料和现场审查，该企业 保健食品流通许可有关规定，建议 西安市保健食品食品流通许可证。经办人签名：年 月 日审审查查意意见见审核意见：部门负责人签名：年 月 日审审批批意意见见审批意见：机关负责人签名：年 月 日许可 证号陕食药监健 L0100 号