第三届华北地区胸心血管外科学术研讨会暨天津市胸心血管外科学第四届学术年会结果进行统计学比较和分析。结果：除基底段室壁瘤组外，冠心病各组参数与对照组比较，差异均有统计学意义，心尖部室壁瘤组与对照组各参数均值差最大，不典型组次之。冠心病中无心衰组与心衰组比较，心尖部左室容积和功能参数差异有统计学意义。前间隔心肌梗塞、心尖部室壁瘤形成的患者，心尖收缩末期容积显著增大，而心尖排空分数显著减低。结论：实时三维超声测定左室心尖部容积及收缩功能参数可较客观地反映冠心病左室心尖部的构型特征，为冠心病左室重构的评价，尤其局部心肌病变如心尖室壁瘤等患者，提供一组新的多维度超声参数。心脏瓣膜置换术5 6 例临床分析报告杨学永( 天津武警医学院附属医院心外科)心脏瓣膜病变导致血流动力学的改变、心功能不全将严重影响病人的生活和劳动，手术治疗，特别是瓣膜置换术已成为现今主要选用的治疗方法，近年来，瓣膜置换术式基本定型，由于瓣膜外科、麻醉、体外循环灌注技术、心肌保护、术后监护的发展日益成熟和瓣膜的研制改进，瓣膜手术的病死率显著下降，手术疗效明显提高。我院自2 0 0 2 年 9 月至2 0 0 6 年2 月在全麻体外循环下行心脏瓣膜置换术5 6 例，死亡1 例( 因术后7 天出现心包压塞，第1 0 天发现并予治疗，之后继发消化道出血，低蛋白血症，肾功能衰竭死亡) ，余全部治愈出院，术后心功能改善为I I I 级占9 5 ，随访至今无术后生活质量明显提高。5 6 例病例中男1 7 例，女3 9 例，年龄6 - - 一7 3岁，风湿性病变3 8 例，瓣膜退行性病变1 0 例，先天性瓣膜病变8 例；二尖瓣置换术2 3 例，主动脉瓣置换术1 1 例，双瓣置换术8 例，三尖瓣置换术6 例，二尖瓣置换+ 冠脉搭桥术6 例，双瓣置换+冠脉搭桥术2 例；术中同时施行三尖瓣D e V e g a 成形术2 l 例，二尖瓣成形术3 例。其中合并高血压、冠心病、脑血管病变、糖尿病、肾功能不全，肝脏淤血肿大等1 种或多种疾病的患者1 8 例，心房纤颤3 0 例。手术均在全麻体外循环心脏停跳下进行，二尖瓣置换术右腋下小切口l O 例，经右房房间隔换瓣2 9 例，房间沟左房换瓣1 0 例，间断带垫片褥式缝合置换瓣膜2 8 例，全周连续缝合1 1 例，保留或部分保留后瓣及瓣下结构者3 0 例；主动脉瓣置换术均采用右冠状动脉开口上方1 5 2 0 厘米横切口，本组主动脉瓣置换采用间断带垫片褥式缝合。心脏自动复跳4 9 例，电击复跳7 例。全组使用进口生物瓣9 个，进口机械瓣5 2 个，国产机械瓣5 个。由于心脏外科技术总体水平的显著提高，重症瓣膜病、老年瓣膜病进行外科手术治疗日益增多，围手术期的处理也越显重要。术前积极改善心功能，纠正电解质紊乱，调节身体营养状况。根据患者心脏瓣膜病变和心功能情况，给予系统的强心、利尿和扩血管药物，减低心脏前、后负荷，减轻肺淤血及降低肺动脉高压。术中注意心肌保护。麻醉诱导及麻醉期间要平稳，避免出现对心肌损害的现象；体外循环转流过程要尽可能平稳，动脉平均压为5 0 - - 一6 0 m m H g ，老年患者体外循环过程中监测H c t 要 2 5 ，避免血液过度稀释，影响术后恢复。心脏复跳前要创造复跳条件，争取自动复跳，减少室颤对心肌的损害，心脏复跳后可辅助体外循环，以偿还氧债使心肌收缩功能迅速恢复。术后监测有创动脉压，中心静脉压，补充血容量，维护良好的冠状动脉和组织器官灌注，利尿补钾，维持水电解质和酸碱平衡，纠正代谢紊乱，加强呼吸道管理，药物治疗及协助病人排痰膨肺，防止肺不张、肺感染。根据血流动力学监测结果给予正性肌力和血管活性药物，全组均应用多巴胺3 1 0 u g k g r n i n 、硝酸甘油或硝普钠0 3 1 0 u g k g m i n 静脉微泵持续注射，注意保暖、降温，保持血球容积达3 5 以上，同时注意补充胶体溶液，提高胶体渗透压，有利于循环稳定。积极补钾，使血钾维持在4 0 4 5 m m o l L ，同时积极纠正、维持酸碱及电解质平衡和处理心律失常，心脏复跳后常规应用利多卡因l i n g r a i n 持续静脉点滴2 “ - - 3 天，防治恶性心律失常的发生，频速型心房颤动和室上性心动过速应用2 1第三届华北地区胸心血管外科学术研讨会暨天津市胸心血管外科学第四届学术年会可达龙。呼吸机辅助呼吸，待心功能良好、呼吸循环稳定、尿量不减少、复查血气正常可脱离呼吸机拔除气管插管。机械瓣特有的耐用性是生物瓣无法相比的，但老年患者中上消化道出血及脑血管意外发生率较高。在国际上，通常情况下认为生物瓣用于：大于6 5 岁的主动脉瓣置换的患者或大于7 0 岁的二尖瓣置换的患者。瓣膜型号根据术前超声和术中实际测量选择，在二尖瓣、主动脉瓣双瓣同时置换时要注意两瓣膜类型和型号的匹配，因两个瓣膜解剖关系极为密切，如瓣膜选择不当，可引起置瓣困难( 两个瓣膜联合区的撕裂与出血) 及影响术后心功能的恢复与远期疗效。儿童患者根据病情置换近可能大的瓣膜，以便适应病儿长大后的需要，减少二次手术换瓣的几率。机械瓣置换术后需终身抗凝治疗，因存在个体差异，抗凝药的服用量要个体化。我们术后抗凝治疗维持I N R ( 正常值0 8 1 5 ) 在1 5 2 5 ，不仅符合东方人抗凝治疗要求，还因为出血并发症发生率高且损害重于血栓栓塞。生物瓣置换术后抗凝治疗3 6 个月后可停药，有房颤者应少量华发林钠长期口服，有助于预防患者血栓栓塞的发生，且对病人的出凝血功能毫无影响。我院1 例生物二尖瓣置换、房颤病人术后不遵医嘱口服强心、利尿、抗凝药物，术后4 个月心衰，复查可见心房内2 * 3 厘米大小血栓形成。1 1 0 例生物瓣膜替换的近期观察姜楠阮昕华徐栋魏东江力戴继民( 天津市胸科医院心外科)生物瓣膜具有优越的血流动力学性能，且无需终生抗凝，但耐久性稍差。第二代有支架生物瓣膜 中H a n c o c kI I 猪瓣( s H P B ) 及C a r p e n t i e r - E d w a r d sP e r i m o u n t 牛心包瓣，较第一代生物瓣膜有了明显改进，近年来临床应用逐年增多。过去二十年里，世界范围内每年有4 0 接受人工瓣膜置换术的患者植入由猪主动脉瓣或牛心包材料制作的第二代有支架生物瓣膜。我院在去年的瓣膜替换术中，生物瓣膜的应用已接近5 0 。现将其近期临床效果报道如下。1 1 临床资料我科患者2 0 0 5 1 2 0 0 6 1 期间，1 1 0 例病人中 男4 7 例，女6 3 例。年龄2 1 7 6 岁，平均4 8 岁。其中风湿性心脏瓣膜病7 8 例，占7 0 9 ；退行性病变2 9 例，占2 6 4 ；心内膜炎3 例，占2 7 。术前肝肿大( 右肋缘下2 - - 一6 c m ) 5 5 例，腹水2 4 例，下肢水肿5 8 例。曾经行二尖瓣闭式扩张术者1 7 例。X 线胸片示心胸比率0 5 1 一- , 0 9 0 ，平均0 6 5 0 1 0 。伴有肺动脉压升高中重度的3 9 例。心电图示心房纤颤8 6 例。超声心动图示二尖瓣狭窄并关闭不全3 7 例，单纯二尖瓣狭窄2 1 例，二尖瓣关闭不全7 例，二尖瓣合并主动脉瓣病变2 2 例，主动脉瓣狭窄并关闭不全1 7 例，三尖瓣狭窄l 例，二尖瓣合并三尖瓣病变3 例，二尖瓣、三尖瓣、主动脉联合病变2 例。射血分数( E F ) 小于O 5 0 者4 2 例。术前心功能I I 级9 例，I I I 级2 3 例，I v 级7 2 例。1 2 手术方法：所有病例均在全麻、中度低温体外循环下行手术治疗。胸部正中切口，升主动脉及上、下腔静脉插管，经冠状动脉灌注冷晶体停跳液。主动脉阻断3 8 9 5 m i m 平均5 5 m i n ，体外循环5 0 - - 1 3 0 m i n ，平均9 1 m i n 。二尖瓣置换( M V R ) 6 5 例，双瓣置换( D V R ) 2 2 例，主动脉瓣置换( A V R ) 1 7 例，三尖瓣置 换I 例，二尖瓣+ 三尖瓣置换3 例，三个瓣联合置换2 例。同期行二尖瓣成形1 6 例，三尖瓣成形2 2 例。共用H a n c o c kI I 猪瓣( s H P B ) 7 9 枚，C a r p e n t i e r - E d w a r d sP e r i m o u n t 牛心包瓣6 0 枚，二 尖瓣生物瓣9 8 枚，其中2 5 m m 2 3 枚，2 7 m m 5 6 枚，2 9 m m l 9 枚，主动脉瓣生物瓣4 1 枚，其中2 1 m m l 7枚，2 3 m m 2 4 枚。对心胸比率 0 7 、复跳后心率 6 0次、怀疑有房室传导阻滞等情况，常规放置右室心外膜临时起搏导线。术后抗凝治疗维持3 6 个月，以I N R 值为正常1 5 “ - 2 0 倍为准。对于房颤、左房大、术前左房血栓的病人抗凝时间适当延长。