糖尿病足的中西医治疗范冠杰广东省中医院 糖尿病足(diabetes foot， DF)是导致糖尿病患者致残致死的严重慢性并发症之一，WHO1999 年对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织的破坏。其临床特点为早期肢端麻木、疼痛、发凉，有明显的间歇性跛行，继续发展则出现末梢皮肤变黑、组织溃烂、感染、坏疽，发病迅速，病情严重，其截肢率为非糖尿病患者的 15-40 倍左右。现代医学认为 DF 的发病和糖尿病并发血管病变、神经病变、感染及多种诱因有关。由于此病变多发于四肢末端，因此又称为肢端坏疽，属于中医“消渴” ， “脱疽”、“筋疽”等范畴。中医认为 DF 主要由于素体阴虚或过食肥甘或七情内伤或外感邪毒等因素引起消渴，日久阴虚气伤，脉络瘀阻，而导致肢端干黑骨脱、剧痛难忍或肢端肉腐、筋烂、肿胀。本病发病与湿、热、火毒、气血凝滞、阴虚、阳虚或气虚有关，为本虚标实之证。以正气不足、气阴两虚为其本，气血瘀滞、络脉瘀阻、湿热火毒炽盛为其标，以络脉瘀阻、血行不畅为病机关键。临证辨治还要注意整体辨证与局部辨证相结合，并根据正邪之轻重而有主次之分，或以祛邪为主，或以扶正为主，或扶正祛邪并重。1 临床表现糖尿病足的一般临床表现： 皮肤瘙痒，干燥，无汗，毳毛少，颜色变黑伴有色素沉着。肢端发凉，或浮肿或干燥。 肢端感觉异常。包括双足袜套样麻木，以及感觉迟钝或丧失。多数可出现痛觉减退或消失，少数出现患处针刺样、刀割样、烧灼样疼痛，夜间或遇热时加重。常有鸭步行走、间歇性跛行、静息痛等。 肢端肌肉萎缩，肌张力差，易出现韧带损伤，骨质破坏，甚至病理性骨折。 可出现跖骨头下陷，跖趾关节弯曲等足部畸形。形成弓形足、捶状趾、鸡爪趾、夏科(Charcot )关节等。 肢端动脉搏动减弱或消失，双足皮色青紫，有时血管狭窄处可闻血管杂音，深浅反射迟钝或消失。肢端皮肤干裂，或形成水泡、足部发红、肿胀、糜烂、溃疡，可出现足的坏疽和坏死。足部感染的征象包括红肿、疼痛和触痛，脓性分泌物渗出、捻发音，或深部窦道等。浅表性感染可表现为趾间真菌感染，甲沟炎和趾甲内陷。足的深部感染可以是趾甲根部感染所致的足背蜂窝织炎，表现为足背广泛性水肿红肿，常与远端的坏疽有关；另一种为足弓深部感染，如有气体或腐败味产生，表明有厌氧菌感染，严重的感染可累及趾骨和跖骨，形成骨髓炎。2 临床诊断2.1 临床分型湿性坏疽： 多由于肢端动脉和静脉血流同时受阻、周围神经病变微循环障碍、皮肤创伤、感染而致病，病变多在足底胼胝区、跖骨头或足跟处。病变程度不一，由浅表溃疡至严重坏疽。局部皮肤充血、肿胀、疼痛，严重时伴有全身症状、体温升高、食欲不振、恶心、腹胀、心悸、尿少等菌血症或毒血症表现。干性坏疽： 下肢中小动脉粥样硬化，肢端小动脉硬化，管腔狭窄，血栓形成，闭塞，但静脉血流未受阻。局部表现:足部皮肤苍白，发凉，足趾部位有大小与形状不等的黑色区，足趾疼痛，常发生于足及趾的背侧，有时整个足趾或足变黑、变干、变小。混合性坏疽： 同一肢端的不同部位同时呈现干性坏疽和湿性坏疽，病情较重。2.2 临床分级0 级：皮肤无开放性病灶。常表现肢端供血不足、皮肤凉、颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常兼有足趾或足的畸形等高危足表现。 级：肢端皮肤有开放性病灶。水疱，血泡，鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。 级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多。足或指趾皮肤灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。 级：肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数趾（指）干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。 级：严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，夏科氏关节，部分趾（指）或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。 级：足的大部或足的全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，尸干，常波及踝关节及小腿。2.3 糖尿病足的临床诊断（1）糖尿病患者，肢端供血不足，皮肤发凉，紫绀，疼痛，麻木，感觉迟钝或丧失，足趾或足的畸形等有高危足表现者。（2）糖尿病患者，肢端溃烂，感染化脓或肢端缺血性变黑坏死。（3）糖尿病患者有湿性坏疽或干性坏疽临床表现，并符合 0-5 级坏疽标准者。（4）超声彩色多普勒检查，肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。（5）血管造影证实，血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。（6）电生理检查，周围神经传导速度减慢或肌电图，体感诱发电位异常改变者。（7）X 线检查，骨质疏松脱钙，骨质破坏，骨髓炎或关节病变，手足畸形及夏科氏关节等改变者。具备前 3 条结合后 4-7 条任何 1 条即可确诊。3 治 疗治疗目标：糖尿病足的治疗目标，在于提高糖尿病患者的生存质量，控制糖尿病足的发展，降低截肢率，并使其从高级向低级逆转。3.1 辨证论治（1）脉络寒凝证症 状：患肢发凉、麻木、冷痛（可见间歇性跛行） ，局部皮肤苍白或紫暗，并见怕冷，喜温，喜热饮，舌淡暗，苔白，脉沉迟或细涩，跌阳脉弱或消失，局部皮温偏低。治 法：温阳散寒、活血通脉。方 药：阳和汤加减。主要药物：熟地、肉桂、生麻黄、白芥子（炒研） 、炮姜炭、桃仁、红花、川牛膝、丹参。加 减：发凉、冷痛明显加细辛、乳香、没药；湿重者加苍术、薏苡仁。（2）脉络瘀阻证症 状：患肢麻木、疼痛，状如针刺，夜间尤甚，痛有定处，足部皮肤暗红或见紫斑，或间歇跛行。舌质紫黯或有瘀斑，苔薄白，脉细涩，趺阳脉弱或消失，局部皮温凉。治 法：行气活血、化瘀止痛。方 药：血府逐瘀汤加减。主要药物：桃仁、红花、川芎、当归、生地、赤芍、枳壳、地龙、川牛膝。加 减：足部皮肤暗红重，患肢皮肤发凉，加桂枝、细辛、元胡；疼痛剧烈，加乳香、没药：瘀重者加全蝎、水蛭。（3）筋脉湿热毒盛证症 状：患足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量脓液，严重时可累及全足及小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。趺阳脉可触及或减弱，局部皮温偏高。治 法：清热利湿，活血解毒。方 药：四妙勇安汤加减。主要药物：金银花、玄参、当归、牛膝、黄柏、连翘、地丁、桔梗。加 减：热甚加蒲公英、冬青、虎杖：湿重加车前子、泽泻、薏苡仁。（4）热毒伤阴证症 状：患肢剧痛，昼轻夜重，神疲乏力，口渴喜冷饮，下肢局部红、肿、热、痛，肢端坏疽，脓液恶臭，烦躁易怒，舌质暗红或红绛，苔薄黄或灰黑，脉弦数或洪数，趺阳脉可触及或减弱,局部皮温正常或微高。治 法：清热解毒，养阴活血。方 药：顾步汤加减。主要药物：金银花、石斛、牛膝、地丁、蒲公英、野菊花、当归、丹皮、赤芍、生甘草。加 减：口渴、便秘者加玄参、生地；肢痛加白芍、木瓜、海桐皮。（5）气阴两虚证症 状：患足创面腐肉已清，肉芽生长缓慢，四周组织红肿已消，舌质淡红，苔少，脉细弱。趺阳脉可或不可触及，局部皮温偏低或正常。治 法：益气养阴，活血通络。方 药：生脉散合四物汤加减。主要药物：生黄芪、太子参、麦冬、五味子、生地、当归、川芎、生白术、北沙参、丹参。加 减：余毒未清，加金银花、蒲公英；寒湿重者加桂枝、苍术。（6）气血亏虚、湿毒内蕴证症 状：神疲乏力，面色苍黄，气短懒言，口渴欲饮，舌淡胖，苔薄白，脉细无力。患肢疼痛明显，局部红肿，间歇性跛行，或见疮口脓汁清稀较多，经久不愈，趺阳脉搏动减弱或消失。治 法：益气养血，清化湿毒。方 药：当归补血汤合二妙散加减。主要药物：生黄芪、当归、党参、土茯苓、土贝母、黄柏、薏苡仁、天花粉、皂角刺。加 减：湿热明显加用牛膝、苍术；肢麻者加用赤芍，桃仁，丹参，地龙活血通络。（7）肝肾阴虚、痰瘀互阻证症 状：腰膝酸痛，双目干涩，耳鸣耳聋，手足心热或五心烦热，肌肤甲错，口唇舌暗，或紫暗有瘀斑，舌瘦苔腻，脉沉弦。局部见病变已伤及骨质、筋脉。溃口色暗，肉色暗红，久不收口。治 法：调补肝肾，活血化瘀祛痰。方 药：六味地黄丸加减。常用药物：熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、三七粉、鹿角片、地龙、穿山甲、枳壳。加 减：若口干、胁肋隐痛不适，加生地、白芍、沙参；腰膝酸软、舌红少苔者，加用怀牛膝、女贞子、旱莲草。（8）脾肾阳虚、经脉不通证症 状：腰膝酸软，畏寒肢冷，耳鸣耳聋，大便溏，肌瘦乏力，肌肤甲错，舌淡暗，脉沉细涩。局部见病变已伤及骨质、筋脉，下肢发凉，皮温下降，溃口色暗，久不收口，趺阳脉搏动减弱或消失。治 法：温补脾肾，活血通脉。方 药：金匮肾气丸加减。常用药物：熟地、山药、山萸肉、黄精、枸杞、三七粉(冲)、水蛭粉 (冲)、桂枝、制附子、地龙、穿山甲。加 减：肢端不温，冷痛明显者，加制川乌，制草乌，木瓜；大便干结不通，加肉苁蓉，火麻仁。（9）气血阴阳俱虚，痰瘀湿毒互阻证症 状：神疲乏力，面色苍黄，四末不温，不耐寒热，消瘦乏力，或五心烦热，肌肤甲错，局部皮色暗淡，久不收口，舌暗淡有瘀点或瘀斑，苔白腻或黄腻，脉沉细无力。治 法：补益气血阴阳，化痰祛瘀，解毒祛湿。方 药：八珍汤（正体类要 ）加减。常用药物：生黄芪、当归、熟地、白芍、白术、茯苓、党参、甘草、黄芪、鹿角胶、山萸肉、狗脊、穿山甲。加 减：气虚明显者，重用黄芪；阳虚明显，加用制附片、干姜；瘀重者加用水蛭粉、虻虫。3.2 局部治疗（1）清创术糖尿病足的局部处理要根据组织坏疽和感染的程度而定，急性期不宜急于清创。在糖尿病足急性期，局部红肿热痛较为明显，但除急性化脓切开引流外，不宜急于作大面积彻底清创手术，以防止坏疽漫延扩大，诱发全身性感染，危及生命。在全身和局部循环及微循环改善、足部感染基本控制，病情相对稳定，坏疽较为局限的情况下，此时足坏疽局部与健康组织界限比较清楚，可采取“蚕食”的方法，逐渐清除坏死组织，一般从远到近，疏松的先除，牢固的后除；坏死的软组织先除，腐骨后除，并尽量保护筋膜及肌腱组织。对湿性坏疽要保持深部窦道引流畅通，且不宜过分冲洗以防细菌沿肌腱、肌膜间隔蔓延扩大。对干性坏疽的处理，在常规消毒下切除坏死组织，局部选用 654-2、庆大霉素、表皮生长因子等局部贴敷。对大血管病变导致的坏疽者，还可采用介入放射治疗。局部有气性坏疽感染者可采用高压氧仓治疗。总之局部治疗需要在全身综合治疗的基础上，根据坏疽的性质和程度分期处理为宜。（2）中药外治法外敷法：局部红肿热痛，外用金黄膏或青黛膏外敷；对腐烂发黑坏趾，外用红油膏、九一丹。中药浸泡熏洗法：清化湿毒法，适用于脓水多而臭秽重、引流通畅者，药用土茯苓、马齿苋、苦参、明矾、黄连、蚤休等煎汤待温浸泡患足。温通经脉法，适用于肾阳亏虚，寒邪阻络者，药用桂枝，细辛，红花，苍术，土茯苓，黄柏，百部，苦参，毛冬青，忍冬藤等煎水浸泡。清热解毒、活血化瘀法，药用大黄、毛冬青、枯矾、马勃、元明粉等煎汤泡足。祛腐生肌法：若疮面腐肉难脱，创口内予九一丹薄撒疮面，外盖红油膏纱布以提脓祛腐；腐脱新生时，用生肌散薄撒疮面，外盖白玉膏。3.3 西医治疗（1）控制高血糖： 节制饮食，适度运动，口服降糖药或注射胰岛素，将血糖降低到接近正常水平，有利于坏疽愈合。（2）抗感染： 根据细菌、真菌培养和药敏实验结果选用有效的抗菌药物，控制感染。应联合、短疗程、足量、针对性应用抗菌药物。（3）扩管、抗凝、溶栓、改善微循环：对于缺血性糖尿病足部病变，常用 6542、前列腺素 El、阿斯匹林、低分子肝素、川芎嗪、丹参等分期、分批静脉点滴。（4）恢复神经功能： 对周围神经病变者可选用神经生长因子、抗氧化剂等治疗。（5）支持疗法及纠正其他急慢性并发症，为坏疽愈合创造条件。如纠正酮症酸中毒、低蛋白血症、水肿，治疗心、脑、肾并发症及影响坏疽愈合的各种不良因素，确保治疗糖尿病肢端坏疽顺利进行。（6）外科治疗： 动脉重建术和介入微创如血管搭桥术、动脉内膜切除术、经皮血管成形术、支架置入术、血管内超声消融术；植皮术；截肢术。