新疆维吾尔自治区因病劳动能力鉴定申请表新疆维吾尔自治区因病劳动能力鉴定申请表自治区自治区( (巴州巴州) )病鉴字病鉴字 年第年第 号号单位单位单位性质单位性质：(以下选择项“”) 行政、事业、企业、自谋职业姓名姓名性别性别工龄工龄工种工种身份证号身份证号参保单位社保编号参保单位社保编号个人社保编号个人社保编号像片及委托 单位骑缝章家庭住址及电话家庭住址及电话申请人填写申请人填写所患主要疾病和目前身体状况：所患主要疾病和目前身体状况：诊疗医院及住院时间、病案号：诊疗医院及住院时间、病案号： 住院：时间：病案号：主要辅助检查资料及检查机构、检查时间（主要辅助检查资料及检查机构、检查时间（影像、彩超、化验、病理编号等）：）： 医院：时间：资料（份数）： 本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实，我对所提供医学资料的本人所提供的医学资料能反映本人历年来的病情和诊疗事实，我对所提供医学资料的 真实性负责，并愿意承担由此产生的法律责任。真实性负责，并愿意承担由此产生的法律责任。本人签名（指印）年 月 日注：此件一式三份，由劳动能力鉴定委员会、社保经办机构存档、申请人存档。委托单位填写委托单位填写我单位已对鉴定申请人的病情进行了审核，并在本单位公示 10 天，期间无举报。我们认为鉴定申请人的病情属实，已不能从事一般性工作。同意申报劳动能力鉴定。委托单位负责人签名： 委托单位公章： 年 月 日单位主管部门意见单位主管部门意见：同意该职工申请因病提前退休（职） 劳动能力鉴定。公 章 年 月 日申请人居住地社区意见：申请人居住地社区意见：（见注 2：）该申请人经审核户口本，系本社区 居民，特此证明。公 章 年 月 日行政部门委托章：行政部门委托章：年 月 日劳动能力鉴定机构填写劳动能力鉴定机构填写鉴定诊断鉴定诊断：鉴定专家组章 年 月 日鉴定结论及依据：鉴定结论及依据：劳动能力鉴定委员会章年 月 日鉴定机构经办人签名：鉴定机构经办人签名： 鉴定机构负责人签名：鉴定机构负责人签名：年 月 日上级鉴定机构审核意见：上级鉴定机构审核意见：公 章年 月 日