慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南一、临床表现1.部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限， 可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧， 也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、 咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。性质:常呈紧 缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感， 有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是 针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。持续时间:呈阵发性发作， 持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。 诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动 有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力 当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在25分钟内迅速缓解症状。表 1 加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级 I级II级III 级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧 张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭 后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心 绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一 般速度平地步行 2OOm 以上或登一层以上的楼梯受限 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平 地步行 100-2OOm 或登一层楼梯时可发作心绞痛 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状 二 临床评价(一)心电图运动试验 1.适应证。(1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明 显异常的患者，为诊断目的。 (2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。 (3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。 2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠 状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控 制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠 状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重 高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。3.方案:采用 Burce 方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典 型心绞痛，运动中或运动后出现 ST 段水平或下斜型下降lmm(J 点 后 60-8Oms)，或运动中出现血压下降 者。 4.需终止运动试验的情况:有下列情况一项者需终止运动试验: 出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)；症状伴有意义的 ST 段变化。ST 段明显压低(压低)2mm 为终止运动相对指征；4mm 为终止运动绝对指征)。ST 段抬高lmm。出现有意义的心律失 常；收缩压持续降低)lOmmHg(lmmHgO.133kPa)或血压明显升高(收 缩压25OmmHg 或舒张压1l5mmHg)。己达目标心率者。 5.危险分层:运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而 且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。 Duke 活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST 段压低和 运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。 Duke 评分运动时间(min)-5 X ST 段下降(mm)-(4 X 心绞痛指 数) 心绞痛指数:0:运动中无心绞痛;1:运动中有心绞痛;2:因心绞痛 需终止运动试验。 Duke 评分:5 分低危，1 年病死率 0.25；-10 至+4 分中危， 1 年病死率 1.25；-11 高危，1 年病死率 5.25。75 岁以上老 年人，Duke 计分可能会受影响。 6.下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定:静息心 电图 ST 段下降 lmm、完全性左束艾传导阻滞（LBBB） 、预激综合 征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。 （二） 、有创性检查 冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可 以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。为诊断及危险 分层迸行冠状动脉造影的适应证如下:(1)严重稳定性心绞痛(CCS 分级 3 级或以上者)，特别是药物治 疗不能很好缓解症状者(证据水平 B)。 (2)无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何(证 据水平 B)。 (3)心脏停搏存活者(证据水平 B)。 (4)患者有严重的室性心律失常(证据水平 C)。 (5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复 发(证据水平 C)。 (6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛 患者(证据水平 C)。(7)无创评价属中高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时， 尤其是血管手术时(如主动脉瘤修复，颈动脉内膜剥脱术，股动脉搭 桥等)。 不推荐行冠状动脉造影的情况: 严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其 他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。 三三 治疗治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死， 改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物 时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。(一)改善预后的药物1.阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血 小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。随机 对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗 死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为 7515Omg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不 能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。2.氯毗格雷:通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断 ADP依赖激活的GPIIb/IIIa复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活 和聚集。主要用于支架植入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药 起效快，顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量 为75mg/d，l次口服。3.受体阻滞剂:最近公布的多种受体阻滞剂对死亡率影响的 荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受受体阻滞剂二级预防治 疗，可降低相对死亡率24。具有内在拟交感活性的受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前 被广泛使用的受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患 者的死亡率。推荐使用无内在拟交感活性的受体阻滞剂。受体阻滞剂的 使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症 状，心率不低于50次/min为宜。常用受 体阻滞剂剂量见表2。 表2 常用受体阻滞剂 药品名称常用剂量服药方法选择性 普奈洛尔102Omg每日2-3次口非选择性美托洛尔 美托洛尔缓 释片 阿替洛尔 比索洛尔 阿罗洛尔25-100mg 50-2OOmg 255Omg 5-lOmg 5-lOmg服 每日2次口服 每日1次口服 每日2次口服 每日1次口服 每日2次口服1选择性 1选择性 1选择性 1选择性 、选 择性4.调脂治疗:他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和 抗炎等有益作用。 表 3 临床常用他汀类药物 药品名称常用剂量服用方法 洛伐他汀 辛伐他汀 阿托伐他 汀 普伐他汀 氟伐他汀 舒瑞伐他 汀 血脂康2540 me 2040 mg 1020 me 2040 mg 4080 mg 510 mg 600 mg晚上 1 次口服 晚上 1 次口服 每日 1 次口服 晚上 1 次口服 晚上 1 次口服 晚上 1 次口服 每日 2 次口服5.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI): 在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩 功能不全的高危患者应该使用 ACEI。所有冠心病患者均能从 ACEI 治疗中获益，但低危患者获益可能较小。 表 4 临床常用的 ACEI 剂量 药品名称常用剂量服用方法分类 卡托普利 伊那普利 培哚普利 雷米普利 贝那普利 西那普利 赖诺普利 福辛普利12.55Omg 5lOmg 48mg 5Omg 10g 2.5 12Omg l0Omg每日 3 次口 服 每日 2 次口 服 每日 1 次口 服 每日 1 次口 服 每日 1 次口 服巯基 羧基 羧基 羧基 羧基 羧基 羧基 磷酸基每日 1 次口 服 每日 1 次口 服 每日 1 次口 服(二)减轻症状、改善缺血的药物 减轻症状及改善缺血的药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联 合使用，其中有一些药物，如 受体阻滞剂，同时兼有两方面的作 用。目前减轻症状及改善缺血的主要药物包括三类： 受体阻滞剂、 硝酸酯类药物和钙拮抗剂。 表 5 常用硝酸酯类药物剂量 药物名称使用方法/剂 型剂量用法硝酸甘油二硝酸异山 梨酯单硝酸异山 梨酯舌下含服喷雾剂 皮肤贴片 普通片 缓释片或胶 囊 普通片 缓释片或胶 囊0.5 -0.6 mg0.4 mg 5 mg 10 一 30m 20-40 mg 2Omg 406Omg 一般连用不超过 3 次， 每次相隔 5min l5min 内不超过 1.2mg 每日 1 次，注意要定 时揭去 每日 3-4 次口服 每日 12 次口服 每日 2 次口服 每日 1 次口服3.钙拮抗剂:早期小规模临床研究，如 IMAGE、APSIS、TIBBS 和 TIBET 等比较了 受体阻滞剂与钙拮抗剂在缓解心绞痛或增加运 动耐量方面的疗效，但结果缺乏一致性。比较两者疗效的荟萃分析 显示，在缓解心绞痛症状方面 受体阻滞剂比钙拮抗剂更有效；而 在改善运动耐量和改善心肌缺血方面 受体阻滞剂和钙拮抗剂相当。 二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂同样有效，非二氢吡啶类钙拮 抗剂的负性肌力效应较强。 表 6 临床常用钙拮抗剂剂量 药品名称常用剂量服用方法 硝苯地平控释片 氨氯地平 非洛地平306Omg 5lOmg 5lOmg每日 1 次口 服 每日 1 次口尼卡地平 贝尼地平 地尔硫卓普通片 地尔硫卓缓释片 或胶囊 维拉帕米普通片 维拉帕米缓释片4Omg 28mg 30-90mg 90-18Omg 40-8Omg 120-240mg服 每日 1 次口 服 每日 2 次口 服 每日 1 次口 服 每日 3 次口 服 每日 1 次口 服 每日 3 次口 服 每日 1 次口 服（三）.其他治疗药物。 1)代谢性药物:曲美他嗪(trimetazidine)通过调节心肌能源底 物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心 功能，缓解心绞痛。可与 受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常 用剂量为 60mg/d，分 3 次口服。 2)尼可地尔:尼可地尔(nicorandil)是一种钾通道开放剂，与硝 酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常 用剂量为 6mg/d，分 3 次口服。 （四） 、非药物治疗 (一)血管重建治疗 慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介 入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。对于慢性稳定性心绞 痛的患者，PCI 和 CABG 是常用的治疗方法。 l.CABG:某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治 疗，这些情况包括:左主干的明显狭窄。3 支主要冠状动脉近段 的明显狭窄。2 支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支 (LAD)近段的高度狭窄。 2.PCI: （1）.血管重建指征及禁忌证。 1)在药物治疗基础上进行血管重建应考虑以下情况: (1)药物治疗不能成功控制症状使患者满意。 (2)无创检查提示较大面积心肌存在风险。(3)手术成功率高，而相关的并发症和死亡率在可接受范围内。 (4)与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建，并且已向患者充 分告知治疗可能出现的相关风险。 （2)在选择不同的血管重建方法时应考虑以下情况: (1)围手术期并发症和死亡风险。 (2)手术成功的概率，包括 PCI 或 CABG 哪种技术更适合这类病 变。 (3)再狭窄或桥血管阻塞的风险。 (4)完全血管重建。如选择对多支血管病变行 PCI，要考虑 PCI 达到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可达