2014ACC/AHA2014ACC/AHA 非心脏手术围手术期非心脏手术围手术期 受体阻滞剂评估意见受体阻滞剂评估意见近日，为评估非心脏手术前 45 天内开始使用 受体阻滞剂是否可以减少术后 30 天心血管病的发病率和死亡率，美国心脏病学会（ACC）联合美国心脏协会（AHA）组成的独立证据审查委员会对现有的随机对照试验（RCTs）和观察性研 究进行了客观审查，提出了指导 2014 ACC/AHA 非心脏手术围手术期 受体阻滞剂的使用推荐。评估认为，非心脏手术前 1 天或 1 天之内给予 受体阻滞剂可预防非致命性心肌梗死，但会增加卒中、死亡、低血压和心动过缓的风险。相关全文于 8 月 1 日同步发布在 JACC 和 Circulation 上。全 世界每年有 2.3 亿患者接受手术治疗，围手术期心脏并发症是一个重要的问题，术后有 2% 患者出现主要心脏并发症，8% 的患者有明显心肌损伤的证据。围手术期给予 受体阻滞剂作为预防这些并发症的一种方法显示出广阔的前景，而 DECREASE 试验及另一项随机对照试验的结果同样鼓舞人心。因此，在 ACC/AHA 临床实践指南的最初版本中，围手术期给予 受体阻滞剂在大部分手术患者中得到广泛推荐。对有高血压（未治疗） 、冠心病或心脏危险因素的患者，围手术期给予 受体阻滞剂在 1996 年（6 版）和 2002 年（版）的指南中的推荐为 II 级和 IIa 级。然 而，由于许多原因，这些推荐的强度和范围在多次更新后逐渐减小。首先，大部分中等规模的 RCTs 未发现给予 受体阻滞剂有明显获益。其次，POISE-1 试验（近 9000 名参与者）发现，尽管围手术期给予 受体阻滞剂可预防心肌梗死，但却增加了死亡、卒中、低血压和心动过缓；尽管 POISE-1 试验中术前短期大剂量使用长效 受体阻滞剂受到批评，但该结果突出了围手术期使用 受体阻滞剂的潜在风险。再者，由于受到学术不端的问 题，Poldermans 等的研究及两项影响广泛的前瞻性 受体阻滞剂 RCTs 的真实性受到了仔细审查。因此，有研究者提出临床实践指南须重新评估及剔除这些证据，以指导围手术期 受体阻滞剂的推荐。委 员会检索了 PubMed、Embase、Cochrane 中心注册的对照试验及会议摘要等数据库，查找文献为非心脏手术期间比较围手术期使用 受体阻滞剂和未使用的随机对照试验（RCTs）和队列研究。在随机效 应模型下计算汇集相对风险（RRs） 。此外，委员会还进一步进行了亚组分析以评估 DECREASE-I 试验、DECREASE-IV 试验和 POISE-1 试验对该分析结果的影响。该项评估共纳 入了 17 项研究，其中 16 项为随机对照试验（12043 名参与者） ，1 项为队列研究（348 名参与者） 。除 DECREASE 试验外，所有随机对照试验中 受体阻滞剂均在手术前 1 天或 1 天之内开始使用。在随机对照试验中， 受体阻滞剂减少非致命性心肌梗死（RR=0.69，95%CI 0.58-0.82）的风险，但增加了非致命性卒中（RR=1.76，95%CI 1.07-2.91） 、低血压（RR=1.47，95%CI 1.34-1.60）和心动过缓（RR=2.61，95%CI 2.18-3.12）的风险，剔除 DECREASE 试验和 POISE-1 试验后上述发现未发生定性改变。DECREASE 试验与其它试验对死亡率的影响明显不同，前者发现 受体阻滞剂有减少全因死亡率（RR=0.42，95% CI 0.15-1.22）和心血管死亡率（RR 1.25，95% CI 0.92-1.71）的趋势，而其它试验则发现死亡率（RR 1.30；95% CI 1.03-1.64）和心血管死亡率（RR1.25，95% CI 0.92-1.71）有增加的趋势，剔除 POISE-1 试验后上述差异未发生定性改变。研究者认为，非心脏手术 前 1 天或 1 天之内给予 受体阻滞剂可预防非致命性心肌梗死，但会增加卒中、死亡、低血压和心动过缓的风险。在不考虑 DECREASE 研究的情况下，术前 2 天或以上开始使用 受体阻滞剂的证据不足，仍须多中心随机对照试验的进一步研究。