心功能不全病人肾移植手术的麻醉管理研究生:陈菲导师:张毅摘要目 的 探讨终末期肾衰并心功能不全病人行同种异体肾移植术围术期血流动力学的变化和麻醉管理方法。方法 术前评估 4 0例终末期肾衰病人心功能，观察患者硬膜外麻醉后手术前( T , ) 、 切皮( T 2 ) 、 移植肾血管开放前( T 3 ) 、 开放后1 小时( T 4 ) ,缝皮( T S ) 5 个时点的心率( H R ) 、 血压( S B P , D B P ) 、 中心静脉压( C V P )变化。结果几 T 5 和T , 相比， S B P , D B P 有显著降低， 经扩容及小剂量多巴 胺 ( 2 - 8 to g / k g m i n “ ) 持续泵 入， S B P , D B P 波动小于 麻醉前的2 0%; T 2 -T 4 与T , 相比， H R无显著差异; C V P在T 2 -T 5 较T 。 升高， 有显著性差异 ( P 1 的1 5 例。胸部平片普遍提示心影增大，心胸比 最大为。 .7 05 . 实验室检查:术前转氨酶升高者 2 0例。均存在不同程度的贫血，血色素平均为9 0 g / L ， 和 低蛋白 血 症， 血 浆总 蛋白 平 均为4 9 .O g / L ， 血小 板 在( 1 2 03 0 0 ) X 1 0 9 / L 之间。 凝 血功能检查， 2 7 例提示A P T T 延长超过正常值1 0 “， 但未发现有异常出 血现象， 考虑与 透析中使用肝素有关。血尿素氮平均为 2 3 .5 m m o l/ L ，血肌Iff 平均为 5 7 5 . 3 a m o l / L ，血K 浓度3 . 5 - 5 . 9 mmo 1 几。6 . 术前相关处理，见表2 e表2术前相关处理情况处理项目例数 ( 例)详情透析血液透析3 8透析时间超过1 个月， 每周3 - 4 次， 术 前2 4 h 透析一次，时间4 -5 h .腹膜透析2透l 液当听 时间超过 1 年左右，术前2 4 h 行血 1 析一次，时间4 -5 h .心血管用药D 一 受体阻滞剂1 7倍他洛克1 2 . 5 2 5 m g ， 口 服， 一天3 次。 钙通道阻滞剂4 0硝苯地平1 5 m g , Q 服，一天3 次。 A C E抑制剂2 3卡托普利1 2 . 5 m g ，口 服， 一天2 -3 次。贫血治疗输血4 0输入浓缩红细胞液3 0 0 -6 0 0 m l ， 使术前 H b 达9 0 g / L以 上， H C T 2 5 % a 重组人红细胞生成素2 15 0 -1 0 0 u / k g , 静脉注射， 每周2 - 3 次。本组病例均规律透析超过1 月余， 术前2 4 小时透析一次。 心律不齐病人应用药物治疗控制心律，术前均服用降压药控制血压在适度范围。1例糖尿病患者给予胰岛素治疗， 使术前空腹血糖 5 %)1 )不稳定型冠状动脉综合征:急性 ( 7 天)或近期 ( 1 月) 心肌梗死， 不稳定型或严重心绞痛。 2 )失 代偿心力衰竭及严重 心律失常， 重度房室传导阻滞及心脏病伴症状明显的室性心律失常，心室率不能控制的室上性心律失常。 中危 ( 围 术期心脏事件发生率 3 %-1 0 %, 其中心源性死亡 4 M E T s , 临 床危险 性较小。表6手术范围大小的危险性高危中危低危 急症大手术颈动脉内膜剥脱术内腔镜手术 心脏瓣膜手术头颈部手术白内障手术 大血管手术胸腔手术乳房手术 长时间手术 3 h )腹腔手术电休克治疗 大量失液和失血大关节置换术体表手术 前列腺活检A 麻醉处理1 ， 麻醉方法:选择T i e -L , 或 L ， 一 : 椎间隙穿刺，向 头侧置管，局麻药为 0 .7 5 -1 %的罗呱卡因， 试探量2 m 1 ， 首次剂量 1 0 2 0 m 1 ， 约1 h 追加首剂量的1 / 21 / 3 ,控制麻醉平面在T : 以 下。 术中 用咪哇安定3 -5 m g 镇静。 每例病人均为一点法硬膜外麻醉， 镇痛和肌松完善， 满足手术需要。 7 例病人用。 .7 5 Yo 罗呱卡因， 其余用1 % 罗呱卡因。 局麻药总量2 5 -4 0 m 1 ，手术历时3 5 . 5 小时。2 . 监测: 入室常规监测S B P . D B P . H R. 脉搏血氧饱和度 ( S p 0 2 ) - C V P ，面罩吸氧。根据术前检查提示心律不齐的6 例病人术中监测血气及电 解质;1 例糖尿病患者每小时检测一次血糖。 对术中失血量大于3 0 0 m 1 或术野渗血明显 检测血常规。 移植肾功能恢复后计算尿量。3 . 血 压 维 持: 7 例 病 入 术中 血 压超 过2 4 .0 1 1 4 .6 k P a , 静 滴 硝 酸甘 油( 从0 .3 11 妙g - m in 开 始) ， 其中2 例用 硝 普 钠( 0 . 1 - 5 u g / k g “ m i n “I ) 控制 在1 8 .6 2 1 .9 / 1 2 .0 1 3 .3 k P a 范 围内 。 1 5 例 病 人 血 压 低于1 8 .6 / 9 .3 k P a ， 泵入多巴 胺( 3 - 7 u g / k g “ m i n - ) + 多巴 酚丁 胺( 3 - 5 u妙g m in “ ) ， 同 时 加 快 输 液 速 度， 在 原 来 的3 0 - 4 0 d / m i n 的 基 础 上 加 至5 0 - 6 0 d /m in ， 并根据血压上升情况给予增减， 其中8 例病人静推葡萄糖酸钙或氯化钙1 .0 。 术中每例患者均应 用多巴 胺( 2 - 8 u g / k g “ m in - ) ， 开 放 吻 合 血 管开 放 前5 1 0 m i n 给 予 速 尿1 0 0 - 2 0 0 m g o4 . 心率控制: 1 0 例病人术中出现窦 速， 心率超过1 0 0 次/ 分， 其中2 例给咪哇安定3 m g后得到控制， 8 例通过输血、 补液、 镇静、 镇痛后降至1 0 0 次/ 分以 下。1 例术中出 现室早( 1 . 7 6 k P a ( 1 k P a = 1 0 .2 C M H Z 0 ) ，同时应用硝酸甘油和多巴 胺或硝酸甘油、 多巴 胺和多巴酚丁胺， 减慢输液输入， 控制C V P 在1 . 1 8 1 .4 7 k P a 左右;1 1 例C V P 0 .0 5 ) .H R变化 T 5 和T , 相比，H R增加， 有显著性差异 ( P 0 .0 5 ) .C V P 变化C V P 在T 2 -T 5 较T ， 升高， 有显著性差异 ( P 0 . 0 5 ) .表7病人心率、血压、中心静脉压变化 ( n = 4 0，x 1 s )指标术前 ( T i )切皮 ( T 2 )肾血管开放 前 ( T 3 )肾血管开放 后 1 h( 孔)缝皮 ( T s )S B P ( m m H g )1 5 4 . 0 -+ 2 6 . 01 4 9 . 0 1 2 6 .01 4 8 .0 -+ 2 2 .01 4 6 . 0 -+ 3 0 刀 ，1 4 3 肚2 6 . 0 *D B P ( m m H g )9 6 . 0 11 8 . 09 2 .0 1 1 6 . 0 *9 4 .0 1 1 1 0 5 : 1 2 5 7 2 马 彩 娥， 李 平， 吕 发勤， 杜莉， 孔军. 超声 心动图 评价肾 移植前 后心功能 变化.中华超声影像学杂志，2 0 0 0 , 1 6 ( 9 ): 5 3 4 3 1 卿 恩明 . 器官 移植术与 组织移 植术 麻醉学 . 北京: 人民 卫生出 版社. 2 0 0 4 , 3 6 5 -3 6 6 4 . S . 6 1 古妙宁， 刘怀琼， 陈仲清. 器官 移植的麻醉及围术期处理 . 北京: 人民军医出版社. 2 0 0 2 , 2 1 0 - 2 1 1 7 1 .t 8 1肖 亮 灿， 孙来保， 黄文 起等. 硬膜 外麻 醉下 行肾 移植术 对血 流动力学的 影 响. 实用医学杂志，2 0 0 0 , 1 6 ( 1 2 ) : 9 9 5致谢本论文在导师张毅教授的悉心指导和严格要求下历经三年时间完成。 整个研究得以顺利实施，离不开张老师不断创新的学术思想和对事物敏锐的观察力，更离不开张老师千方百计地创造实验条件和细致入微的亲切关怀，论文的字里行间皆凝聚着张老师的智慧和心血。在这三年的学习过程中，张老师严谨的治学态度和忘我的工作作风深深地影响着我，将使我受益终生。在此对恩师张毅教授所给予的指导和帮助表示衷心的感谢。在这三年的学习过程中， 还得到了 与我朝夕相处的同学的热心帮助， 对于他们给予的无私帮助表示真诚的谢意。另外， 在论文撰写过程中， 还得到了我院领导等人的大力协助， 在此一并表示感谢!最后，感谢我的家人对我的鼓励与支持，没有他们的帮助，我不可能安心地学习和工作。综述器官移植的历史发展与前景展望器官移植， 作为医学领域中的一项新技术， 起始于5 0 至8 0 年代。 器官移植应用于临 床治病救人已 有近半个世纪的历史，是2 0 世纪外科领域的重大进展之一。在2 1 世纪，将 有越来越多的患者获益于器官移植，使生命得以延续。器宫移植的历史回顾器官移植的想法古代就有。 很早以 前人们就认识到， 人体健康或生命之所以不能维持， 往往不是机体所有器官受到损害，而是因部分组织或个别生命重要器宫丧失功能所致，因 而产生了更换受损组织或器官的设想。早在公元前，中国和古希腊都有用器官移植来治疗 疾病的神奇传说。 扁鹊为两人互换心脏的故事是人类医学史上最早的有关器官移植的记载。 在欧洲文艺复兴时期， 一些国家也有关于肢体移植的图画。 1 9 世纪的欧洲， 人们为了实 现 用新的器官替换功能低下的器官的愿望，进行了器官移植的实验研究。角膜移植是最早的 移植， 有近2 0 0 年的历史。1 8 2 4 年赖辛格( R e i s i n g e r ) 首次设计出了 角 膜移 植术式， 并成功地给 鸡一 兔施行了 异种角 膜移植。 1 9 0 6 年， 齐姆( Z i r m ) 应用一 个男 孩 因眼外伤而 摘除的眼球为一个碱性烧伤的病人进行了全层角膜移植，术后获得了植片永久 性 透明。 1 9 3 1 年，费拉 托夫 ( F e l a t o v e ) 首次 将尸体眼球保 存在2 - 4 环境中，于1 - 3 天内 使 用，获得了令人满意的效果。1 9 0 2 年进行的将一个人的肾 脏移植到另一个人体内失败。 于是人们很快就想到， 能否 把器官 在个体内 进行移植。 起初维也纳外科医生维尔曼( V i l m a n ) 进行了肾移植实验， 他把 摘除的肾移植到同一条狗的颈部。 1 9 0 5 年法国的卡雷尔发明了血管缝合术， 从而促进了后 来的 器宫移植实验发展， 使一切临床器官移植在技术上成为可能。 1 9 1 2 年卡雷尔由于他所 从事的包括血管和器官移植在内的一系列研究工作而荣获了诺贝尔奖。临 床肾移植的首次成功是约瑟夫 默里( J o s e p h M u r r y ) 做的。1 9 5 4 年， 在美国波士顿的 布里格姆医院，默里做了世界第一例纯合双生子间的肾移植手术，获得成功，开辟了 器官 移 植的 新纪 元， 也为其 他器官 ( 如 肝、 胰 和心脏等 ) 的 移植铺平了 道路。 1 9 5 5 年休姆 ( H u m e ) 在肾 移植中 使用了 类固 醉激素， 使同种移植有了 新的进展。 1 9 6 3 年的 肝移植、 肺移植， 1 9 6 6 年胰腺移植先后成功。 1 9 6 7 年南非外科医生巴纳德进行了 首例心脏移植。 1 9 5 6 年， 美国的 唐纳尔 托马斯( D o n n a r T h