第三届华北地区胸心血管外科学术研讨会暨天津市胸心血管外科学第四届学术年会术后辅助化疗的多中心研究资料显示出：术后新辅助化疗能够明显延长非小细胞肺癌术后远期生存 率，引起了全世界同行的关注。其中美国 C A L G B 9 6 3 3 研究显示3 4 4 例I b 期N S C L C 术后予泰素+ 卡铂辅助化疗( n = 1 7 3 例) 与对照组( n = 1 7 1 例)相比，5 年生存率7 l ，较对照组的5 9 提高1 2 ，且耐受性好，得出的结论：泰素+ 卡铂方案作为术后辅助化疗可以显著延长I b 期非小细胞肺癌的生存率。加拿大J B R 1 0 研究进一步明确了诺维本和铂类联合术后辅助化疗的有效性。入组病人为I b期或除了T 3 N 0 以外的I I 期病人，根据淋巴转移情况和有无r a s 基因突变分层，随机接受4 个周期的诺维本和顺铂化疗( n = 2 4 3 ) 或单纯手术( n = 2 3 9 ) 。 结果显示实验组5 年无复发生存率和5 年总生存率较对照组，前者提高了1 3 ，后者提高了1 5 。2 0 0 5年A S C 0 会议上报告了A N I T A 一组8 4 0 例I B 、和I I I A 期非小细胞辅助化疗研究资料：4 0 7 例诺维本+ J J l 页铂方案新辅助化疗组较对照组4 3 3 例五年生存率和七年生存率高出8 6 和8 4 ，进一步的分析显示诺维本+ 顺铂方案对于I I 、I l i A 期非小细胞肺癌术后辅助化疗有明显效果，而对于I B 期非小细胞肺癌术后辅助化疗没有帮助。随着微创胸外科技术不断完善于进步、血管外科技术在肺癌外科手中的应用和胸外科重症监护医学的进步与发展，肺癌外科手术切除率明显提高、死亡率与并发症发生率明显下降。在我国胸外科领域，肺癌手术前临床分期方面还存在许多不规范，一些中小城市的医院因为没有核磁共振、骨扫描设备或因为经济因素手术前无法进行准确的临床分期，致使一些已出现颅脑转移、骨转移的肺癌病人进行了不必要的开胸肺手术；一些大的医疗中心和肿瘤医院因没有P E T 、P E T - C T 和电视纵隔镜，从而无法获得准确地N 分期，使其临床研究论文无法在国际期刊上发表：一些胸外科医师缺乏肺癌综合治疗的理念，不参与、不开展肺癌术后辅助化疗的临床研究工作。希望借此会议机会加强交流与合作，把我国肺癌临床研究工作做好!新辅助化疗在I I I 期非小细胞肺癌治疗中的作用支修益张毅许庆生刘宝东苏雷王若天胡牧( 首都医科大学肺癌诊疗中心北京市来年病诊疗研究中心。首都医科大学宣武医院胸外科)肺癌是近些年来发病率上升最快的恶性肿瘤之一，其中非小细胞肺癌( N S C L C ) 占8 0 以上。大多数患者发现时即已是中晚期，手术+ 化、放疗的综合治疗一直是N S C L C 治疗的模式。由于近几年术前新辅助化疗观念的引入，使人们对N S C L C的治疗又有了新的认识。资料和方法：本文总结了术前行新辅助化疗患者2 5 例，均为I I I 期非小细胞肺癌。其中，男性2 0 例，女性5 例，男女比例4 ：1 ；年龄4 5 7 5 岁，平均5 9 8 岁。病理类型：鳞癌1 7例，腺癌5 例，腺鳞癌3 例。治疗前均进行了胸部及头颅C T 、腹部B 超、全身骨扫描等检查，K P S评分在7 0 分以卜，无严重的其它系统合并症，可以耐受化疗及手术。手术方式：全肺切除1 0 例，全肺+ 隆突切除成型1 例，肺叶单纯切除7 例，肺叶袖式切除1 例，肺叶+ 肺动脉成型1 例，复合肺叶切除2 例，开胸探查3 例。术前化疗为N P ( 诺 维本+ 顺铂) 或N C ( 诺维本+ 卡铂) 方案，1 2 个周期，诺维本2 5 m g m 2 ，卡铂A U C = 6 ( 顺铂6 0 m g m z ) 。出现骨髓抑制、胃肠道副反应等给予 对症治疗。所有患者化疗结束后休息2 周，确定无手术禁忌症后行手术治疗。术后均予4 6 个周期化 疗，方案为N C 、T C 或G C 。结果：本组新辅助化疗有效率：C R 0 例，P R l 2 例，S D l 2 例，P D I 例。手术切除率为：8 8 ，开胸探查3 例中，2 例因瘤体侵及心脏、下腔静脉等脏器而无法切除；另1 例因化疗后左肺动脉千根部后壁无间隙而放弃手术。本组无手术死亡率，术后未发生出血、乳糜胸、支气管残端瘘、肺动脉栓塞等围手术期并发症。除3例开胸探查术外，手术中失血量约1 5 0 m l 4 5 0 0 r n l ，术后第1 天胸腔引流量约3 5 0 m l 一6 0 0 m l ，于术后第1 3 9第三届华北地区胸心缸管外科学术研讨会暨天津市胸心血管外科学第四届学术年会3 - 6 天拔管。讨论：非小细胞肺癌综合治疗好于单纯手术或单纯化疗已为众多学者所接受。2 0 世纪9 0 年代以来，术前新辅助化疗的研究正逐年增多，其目的在于缩小病变范围，降低肿瘤分期，提高手术完全切除率；杀灭全身微小病灶，避免复发转移的发生，延长生存期。对于术前新辅助化疗的安全性国外学者有许多相关报道：S o n e t t 等总结1 9 例 非小细胞肺癌患者，术前予新辅助化疗和平均6 1 8 G y 的胸部放疗。肺叶切除1 3 例，全肺切除6 例。结果病理完全缓解( P C R ) 4 2 ，平均I C U 日2 天，平均住院目8 天。4 例出现术后并发症，支气管肺断面瘘1 例，支气管胸膜瘘1 例，肺不张2 例，没有术后A R D S 和手术死亡率。表明术前化放疗是安全的，术中和术后并发症发生率低。意大利学者R e n d i n a 等总结6 8 例I I I 期患者予顺铂联合的新辅助化疗后分别行支气管和或肺动脉袖式切除术，1 例发生脓胸，2 例发生伤口感染，胸腔引流管平均6 天，术后随访中位生存期2 5 个月。表明支气管肺动脉成型术前的新辅助化疗也是可行 的、安全的，可获得长期生存。另有学者报道( N o v o a ) ，新辅助化疗组与对照组各4 2 例，结果两组均无手术死亡率，术后并发症发生率2 6 2 ( 新辅助化疗组) 和4 2 9 ( 对照组) ，并发症发生与手术方式、病理分期无关。结论是术前新辅助化疗对术后并发症发生无影响。但也有一些学者持相反观点。美国学者M a r t i n 总结了9 7 例行新辅助化疗后全肺切除的肺癌患者，手术围术期死亡率为1 1 3 ( 1 1 9 7 ) ，其中1 1 例均为右全肺切除。所以新辅助化疗明显增加了全肺切除的风险性，故在患者的选择上应加以注意。法国学者D o d d o l i 回顾性研究了6 9 例行新辅助化疗的肺癌患者，结果开胸探查占6 ；院内死亡率9 ，均与呼吸道有关：二次开胸占6 ；支气管残端瘘3 例；出血1 例；全肺切除术后早期和迟发的支气管残端瘘是1 5 ；1 3 个病人发生术后肺炎( 1 9 ) 。表明术前新辅助化疗增加了手术风险性，死亡率是可以接受的，但并发症发生还是较高的。另有美国学者R o b e r t s 也有相似报道。本组患者中，手术探查率为1 2 ，其中两例因瘤体侵犯大的脏器，1 例因化疗后失去组织应有的间隙所至。本组无手术死亡率，但手术难度明显增加，尤其是两周期新辅助化疗后，正常组织间隙消失，血管外膜无法打开，淋巴结与支气管外膜及周围组织粘连紧密。本组中1 例左中心型肺癌忠者行左全肺切除术。术中探查患者为闭锁胸，瘤体侵及后胸壁和纵隔胸膜，组织间隙不清，术中渗血及活动性出血约4 5 0 0 m l ，经术中及术后输血等对症治疗后恢复。另1 例术后两周发生余肺感染，经治疗后痊愈。术中出血量、术后胸腔引流量和胸腔引流管拔除时间均在正常范围内，但较未化疗者增多。所以，我们认为术前新辅助化疗并不会增加手术死亡率和术后并发症的发生，术中出血量、术后胸腔引流量也是可以接受的。而对于新辅助化疗可降低肿瘤分期、提高患者生存期，国外有文献报道( V o l t o l i n i ) ，3 6 例I l i A ( N 2 ) 非小细胞肺癌患者，纵隔镜证实为N 2 ，先接受健择+ 顺铂三周期化疗， C R + P R 患者行手术治疗，S D + P D 继续放疗。2 5 例手术患者中位生存期2 1 个月，未手术组8 个月，有明显差异。新辅助化疗后接受手术治疗组中，N 2 转为N O 的患者三年生存率明显高于N 2 未变化者，分别为5 9 和O ，表明术前新辅助化疗可以降期，提高患者的生存率。另有一些学者对新辅助化疗降期也做了一些研究：R e n d i n a 总结了5 7 例T 4 的非小细胞肺癌患者，经术前3 周期M V P 方案化疗后，使原先不能切除的变为可以切除，并且延 长了生存期。B u e n o 等报道1 0 3 例( I l i A ) N 2 患者接受术前新辅助化疗，其中化疗后N 2 变为N O 的2 9 例患者，5 年生存率为3 5 8 ( 中位生存期2 1 3 个月) ；而化疗后未降至N O 的7 4 例患者，5 年生存率仅为9 ( 中位生存期1 5 9 个月) 。结论：从本组材料和国外文献分析来看，术前新辅助化疗是安全的、有效的，对降期有一定的帮助，可增加肿瘤切除率，控制全身微小病灶，提高患者的长期生存率和生存质量。