7 摄影体位常规正位( 后前位) ，如诊断血管瘤、血管畸型、血管主干柜互重叠，需要时可选用不同角度的左右前后斜位，使病变显示清晰。8 定时更换洗片药水，是确保D S A 照片质量的关键。9 合理应用D S A 的后处理功能。利用调试窗宽窗位、边缘增强技术，来改善图像对比度、清晰度、灰雾度，从而提高图像质量。利用更换蒙片、移动像素的方法，来弥补在曝光时因病人屏气不好或肠蠕动亢进产生的移动性伪影、噪声对图像质量的影响。注意照相排版的艺术性，1 4 1 7i n 激光片，我们一般选每张6 幅或1 2 幅，按造影顺序、治疗顺序，按动脉期、实质期、静脉期顺序照相，按诊断及复诊的需要做一些反窗、放大、测量和不减影等技术的照相。盆腔肿瘤C T 、M R I 灌注研究进展苏州大学附属第一医院影像中心( 2 1 5 0 0 6 )陈杰胡春洪灌注成像技术由A x c e l 等在8 0 年代初首次运用，现已被广泛用于脑、肺、肾、肝等脏器 的研究，盆腔脏器的灌注成像也正兴起并逐渐引起关注。本文就C T 、M R I 灌注成像技术在子宫、前列腺、直肠等脏器的肿瘤病变中的应用进行综述。一、C T 、M R I 灌注成像技术1 c T 灌注技术：一般在多层螺旋c T 上完成。检查前患者无需口服阳性对比剂，可口服水等阴性对比剂，先行常规扫描对肿瘤进行定位，选择显示最大肿瘤的层面，用高压注射器经肘静脉推注浓度为3 0 0m g m l 的含碘非离子对比剂i 0 0m l 左右，注射速率3 。5m l s ，延迟i 0s 开始对选定的层面进行连续扫描，层厚5m n ，球管每秒旋转一次，电压i 0 0 1 2 0k V ，电流2 0 0 2 4 0m A 。可获得约总量2 0 0 幅图像，图像再经随机软件包进行分析处理，多使用去卷积模型u 。该模型可以避免由于骨骼引起的硬射线对图像处理的影像。2 M R I 灌注技术：由于盆腔肿瘤及其周围相邻组织在T ：加权序列上的空间分辨率差，所 以多使用T - 加权。常使用去卷积分析法u 。，基于示踪剂可以自由的从血管内扩散到组织间隙内。先行常规s E 序列检查，矢状位T ：w I ，层厚5m m 。轴位T t w I ，层厚i 0m m 。如有必要可 加行T 2 W I 脂肪抑制序列，以便充分显示肿瘤的范围并对肿瘤准确定位。选择显示肿瘤最大层面进行灌注扫描，常用F S ET a W I ( T E = 1 8 ，T R = 1 5 0 ，E T L = 4 ，N E X = 1 ) ，或者行倒置恢复s n a p s h o t F L A S HT I W I 采集图像，层厚5m m ，在采集图像后3 0s 或者在获取1 0 幅图像后， 使用高压注射器经肘静脉快速推注G d D T P A ，剂量0 1m m o l k g 体重，注射速率为3m l s 。根据扫描层面的不同，可分别采用髂内动脉或者股动脉作为输入动脉u 圳。二、灌注技术在盆腔肿瘤的临床应用1 反映肿瘤血管生成：肿瘤的生长、转移与血管生成密不可分。血流量( B F ) 、血容量( B V ) 以及微血管的表面通透性( P s ) 等灌注指标可反映组织血管特征。一般认为肿瘤组织的血 供明显高于正常组织，且新生肿瘤血管大多不成熟，基底膜多数不完整。B F 和B V 反映肿瘤组织新生血管的数量，P s 值可评价微血管的表面通透性的高低。B u c k l e y 等。在对一组2 2 例前列腺癌病人的M R I 灌注研究中发现，肿瘤组织的血流量为( 6 6 4 3 ) m l i 0 0m 1 m i n 一，明显高于正常前列腺组织( 3 2 3 6 ) m l 1 0 0m l m l in 。 S a h a n i 等u 。在对一组1 5 例直肠癌病例C T 灌注结果提示直肠肿瘤的B F 值( 6 0 3 3 2 9 1 3 )m l i 0 0m l m i n 叫明显高于正常直肠组织( 3 1 0 2 1 5 5 5 ) m l i 0 0m l m i n 。而M T T值( 9 5 1 4 4 3 ) s 明显低于正常直肠组织( 1 6 9 9 4 2 7 ) S ，可能与肿瘤体内大量动静脉短路开放有关。反映微血管通透性的P s 值( 2 2 1 2 ) m l i 0 0m l _ 。m i n _ 1 和( 1 7 3 6 4 6 4 )m l i 0 0m l m i n - 1 在2 组研究中均未发现与正常组织( 2 1 2 4 ) m l 1 0 0m l m i n 叫和( 1 7 3 3 7 4 5 ) m l i 0 0m l m i n “有明显的统计学差异。对此现象的解释是，肿瘤组织较正常组织含有更多的血管，B F 升高，血管的微4 q L 道( 直径1D m ) 开放，小溶解质( 如小分子碘对比剂) 的扩散能力升高，且部分血管不成熟。但是由于肿瘤微血管分支较正常组织少，血管内皮总面积实际上并未相应增加，而P S 值代表毛细血管内皮总面积与渗透性的乘积，两种因素的相互消长，造成肿瘤组织P S 值变化差异不大。值得注意的是计算P S 的数学模型由于对很多生理因素( 如组织的坏死、纤维化和出血) 无法进行预测，所以带来了一定的局限性。引。微血管密度( M V D ) 一直被认为是衡量肿瘤血管生成的金标准。它不仅作为肿瘤预后的独立评判因素，而且是评价肿瘤恶性程度和转移能力相关指标。C T 、M R I 灌注技术为活体无创性研究微血管的特征提供了可能。既往许多研究结果已发现组织的强化程度与微血管密度密切相关m 。但是最近有研究提出了不同观点，认为灌注指标( 主要是B F 值) 与T 、，r v D 之间并不存在必然的联系。P h o n g k i t k a r u n 等晡1 将混合有V E G F 的动物源材料M a t r i g e l 注射至小鼠背部皮下，建立血管生成模型。通过对同层面反映组织血管特征的病理学参数( M V D 、血管数 量V N 、血管面积V A 和血管周长V P ) 和c T 灌注主要指标之间的比较，发现两者之间并不存在明显统计学关系。对此解释有：( 1 ) 灌注技术只能显示有功能( 有血流通过) 的血管，而肿瘤血管形成过程中产生了数量不等的无功能血管( 指不成熟或者虽已成熟但无血流的血管) ， 由于灌注成像不能显示这些血管，因而低估了M V D ；( 2 ) 具有侵袭能力的肿瘤细胞或者肿瘤的基质可以生成一种有别于正常血管的管道，其与肿瘤的侵袭和转移有关，灌注成像亦不能显示这些管道；( 3 ) 病理和灌注研究本身都存在难以克服或避免的缺陷，如免疫组化无法标记所有的血管，灌注分析时设定的R O I 很难做到和接受病理检查的组织完全对应K 引。因此有学者提出把灌注成像技术作为一种独立的手段，用来评价血管生成。 2 观察肿瘤对治疗的反应：灌注技术常被用来评价肿瘤对治疗的反应，特别是可以显示组织治疗前后血流动力学的改变。H a r v e y 等一3 分别测量前列腺癌和宫颈癌病人放疗前、放疗后1 。2 周及放疗后6 1 2 周的血管容积分数和单位体积对比剂的清除率，发现放疗后1 2周有明显的上升，而放疗后6 1 2 周时尽管有升高，但是较1 2 周时有回落。单位体积对比剂的清除率升高可能是由于大量的肿瘤血管的内皮细胞变性坏死引起的，而1 2 周的血管容积分数较6 1 2 周时高可能与放疗早期组织充血有关。3 预测肿瘤对治疗的敏感性：放疗和化疗的联合运用在肿瘤的治疗中扮演着重要的角色， 其中肿瘤细胞的含氧程度n 叫和化疗药物在肿瘤组织内的含量均在很大程度上影响着肿瘤对放化疗的敏感程度。肿瘤组织内微血管密度被认为起重要作用的因素之一。杀死乏氧细胞所需的放射剂量是富氧细胞的2 3 倍。如果能够早期及时预测肿瘤的含氧程度，对于指导治疗有很大意义。目前临床主要使用氧电极测定，使用该技术需要多道多点测定，比较烦琐，不易普及。肿瘤的强化程度在很大程度上与肿瘤组织的灌注和细胞密度有关，因为从血流动力学的角度来说组织的强化过程可以分两个部分，早期的强化是由于对比剂在血管中充填，随时间 的延长，组织的强化则是由血管内的对比剂和进入组织间隙的对比剂两者共同作用的结果n 川。而灌注技术利用对比剂的“首过”效应来测取相关参数，从而可以在一定程度上对肿瘤血管的生成进行量化分析。肿瘤细胞的氧化程度和化疗药物在肿瘤组织内的含量主要依赖肿 瘤组织的血流量和物质通过血管壁渗入组织的能力。在以往S P E C T 的研究中发现高B F 的组织，含氧程度相对比较高，M a y r u 到等人在对宫颈癌的研究中也得到了类似的结果，他们发现血供丰富、灌注高的病灶，治疗效果相对更好。但是在直肠癌的多个研究中却得到了相反的结果u 4 1 ，发现治疗敏感者的灌注指数P I ( 8 5 1 7 )m l m i n - 1 1 0 0g 。) 或者B F 值 ( 9 5 7 1 i 0 2 8 ) m l i 0 0m l - m i n _ 1 】明显低于对治疗敏感性差的病人P I 【( I i 4 0 7 ) m l m i n - L i 0 0g - 1 或者B F 值 ( 5 1 4 8 2 4 18 ) m l i 0 0m 1 - 1 m i n _ 1 。这是因为直肠癌的肿瘤组织中形成了很多的动静脉短路，使得氧无法经过毛细血管进行正常交换，从而在造成B F 增高的同时，却降低了疗效。上述的情况在其他不同部位的肿瘤中也有发现，因此单用血流量作为标准，无法全面的反映肿瘤组织含氧的程度。最近就有学者在脑外伤病人的研究中发现M T T 越高的病人，含氧 越是丰富 1 3 J o 此外不同的灌注模型、对比剂、不同的治疗方法以及肿瘤的恶性程度的不同都会对最终的数据产生很大的影响。肿瘤对治疗的敏感性是多因素共同作用的结果，如细胞密度u 刨等，所以灌注技术提供的信息目前在实际应用中仅作参考。 4 估计肿瘤的预后及复发的风险：肿瘤的氧化程度对于肿瘤放疗后的预后及复发有很大的影响，氧可以中止肿瘤细胞放疗后的自我修复，从而引起肿瘤细胞的死亡。另外随着抗肿 瘤血管生成药物的应用，灌注技术可被用来监测疗效。 在对富颈癌的研究中发现，治疗前肿瘤的相对信号强度( R S I ，r e l a t i v es i g n a li n t e n s i t y ) 2 8 的9 例患者中，有6 例随访发现有复发，而R S l 9 2 8 的8 例病人中仅有1例出现肿瘤复发；治疗早期，肿瘤的局部复发与强化的程度之间的关系更为密切，治疗后早期R S I 2 8 的9 例中有7 例复发，而R S I 2 8 的8 例病人在随访过程期间无1 例复发。而随着立体适形放疗技术的发展，在对肿瘤的治疗中已可以在只产生与常规技术相同放射并发症的前提下，通过提高肿瘤照射量，以改善局控率。以往的研究认为，低血供和低含 氧的区域分布在肿瘤的中央部位，但是在很多研究中发现，肿瘤组织的血供呈现明显的异质性，低血供和低含氧的区域随机分布在整个肿瘤组织当中。采用像素对像素减影分析( p i x e l b y p i x e la n l y s i s ) 的方法能够更好地评估这些区域肿瘤微循环的变化和肿瘤的低 灌注区u 引，充分显示的异质性，可能会对临床放疗起到一定的指导作用。 值得注意的是灌注技术受多种因素的影响，灌注分析模型不同、肿瘤种类不同，得到的结果存在着很大的差异；而且同样的病人分别使用C T 和M R I 灌注得到的数值也有较大差异。 这些问题都有待于更深入的研究加以解决。血容量与血流量在星形细胞瘤术前分级中的价值比较苏州