健健 康康 档档 案（案（无内无内设设医医疗疗机构机构书书写范本写范本）部门部门 室号室号 床号床号 入院日期入院日期 住院号住院号 姓名姓名 许 佳 护理等级护理等级 性别性别 女 职职 业业 退休教师 出生年月出生年月 1920.9.26 工作单位工作单位 闵行区教育局 民族民族 汉 籍贯籍贯 江苏吴县 供病史者供病史者 家庭地址家庭地址 路弄号室 主诉：主诉： 头晕、头痛反复发作 4 年。 现病史：现病史： 老人于 4 年前起无明显诱因下出现头晕、头痛，偶有胸闷不适。无恶心、呕吐，无抽搐，无意识障碍等。曾在外医就诊，确诊“高血压” ，长期服用复方降压片等降压药物，用药规则，近几年病情基本平稳，血压控制在140/80mmHg 左右。由于子女工作繁忙，无暇照顾，今申请入我院寄养。现胃纳可，睡眠可，大便无异常，小便次数增多，体重无明显减轻。既往史：（曾患疾病、既往体质）既往史：（曾患疾病、既往体质） 老人十年前因腹痛到医院检查发现有泥沙样胆囊结石，长期服用胆宁片，无明显腹痛发作，6 年前起无意中体检时发现血糖偏高，最高达 8mmol/L，长期饮食控制，血糖基本稳定，5 年前因行走不稳摔倒，致股骨远端骨折，保守治疗好转，后能独立行走。否认有慢支、肝炎、肺结核等。有氧氟沙星过敏史，否认食物过敏史；无重大外伤史及手术史，具体免疫接种史不详。无传染病病人及疫水接触史。 体格检查：体格检查：体温体温 37.1 0 0C C 脉博脉博 80 次次/ /分钟分钟 呼吸呼吸 14 次次/ /分钟分钟血压血压 130/85 mmHg 一般情况（一般情况（1 1、以写慢性体征为主、以写慢性体征为主、2 2、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、皮肤、淋巴、心肺、腹、四肢活动情况、神经反射情况）：神经反射情况）：神志清，精神可，问答切题自动体位,步态稳，步入病房，体检合作。头颅无压痛，头发花白，面色可，双眼对称，双瞳孔等大等圆，对光反应良好，睫毛反射存在，口角无歪斜，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛。无颈静脉怒张，肝颈静脉反流（-） 。胸廓对称，无胸壁静脉曲张，呼吸均匀，呈桶状胸。叩诊： 清音，肩胛下角线上肺下界位于第 10 肋，肺下界移动度为 3.5cm。听诊： 两肺呼吸音低，无干湿性罗音，无异常呼吸音。心率：80 次/分，心律齐，未闻早搏，无明显器质性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征弱阳性，无包块。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，无关节肿痛畸形，双下肢无浮肿，四肢肌力无减退，肌张力无亢进。膝关节放射等生理性放射均存在，巴彬斯基氏征，克尼格氏征等病理性放射未引出。 实验室检查：实验室检查：生化：ALT：35U/L，GLU：7.7mmol/L。 胸透：心影增大，左侧肋隔角钝。 B 超：胆囊结石。 EKG：心肌缺血，I 度房室传导阻滞。 初步诊断：初步诊断：1、高血压病 2 级，高危。 2、胆囊结石症。 3、冠心病，心律齐，心功能 2 级。 4、糖尿病 II 型。 诊疗计划：诊疗计划：1、 控制监测血压，血糖。 2、 消炎利胆。 3、 清淡低糖饮食。 医师签名： 2005 年 8 月 29 日健康档案（健康档案（有内有内设设医医疗疗机构机构书书写范本写范本）部门部门 室号室号 床号床号 入院日期入院日期 住院号住院号 姓名姓名 陈美英 护理等级护理等级 性别性别 女 职职 业业 针织工人 出生年月出生年月 1921.08.20 工作单位工作单位 上海针织厂 民族民族 汉 籍贯籍贯 浙江 供病史者供病史者 家庭地址家庭地址 路弄号室 主主 诉：诉： 右下肢活动不便五个月。现病史：现病史： 老人于 2005 年 3 月底行走时自觉头晕不适，并出现右侧肢体乏力，不能站立，当时家属搀扶让老人卧床休息，第二天老人出现说话含糊不清，四肢均乏力，当时无恶心、呕吐，无抽搐，大小便失禁，无意识障碍等，由家属送闵行中心医院就诊，经头颅 CT 检查确诊“脑梗塞” ，收入脑内科经活血化淤、营养脑组织等治疗半月后病情稳定，但遗留右下肢活动不便的症状。由于家属工作繁忙，无暇照顾，今申请入我院寄养。现胃纳可，睡眠欠佳，大便有时干燥，小便无明显异常，体重无明显减轻。既往史：既往史： 老人有高血压多年，最高时收缩压达 200mmHg，长期服用珍菊降压片，目前血压较平稳，维持在 135/80mmHg 左右，否认糖尿病、冠心病、肝炎、肺结核等疾病；否认药物、食物过敏史；无重大外伤史及手术史。具体免疫接种史不详。个人史：个人史： 生于浙江，年幼时来沪，无长期外地居住史，无传染病病人及疫水接触史，年轻时为针织厂工人，生活环境一般。无烟酒嗜好。家族史：家族史： 否认家族遗传性疾病。现有 1 子体健。 体体 格格 检检 查查T：37.1OC P：84 次/分 R：14 次/分 BP：150/80mmHg 一般情况: 发育正常,消瘦,神志清，精神可，问答切题，思维清，记忆力可，步态不稳由人搀扶入病房，自动体位,体检合作。 皮肤,粘膜： 皮肤黏膜无黄染，无淤点淤斑，无皮肤破损等，无浮肿。全身浅表淋巴结： 全身浅表淋巴结无肿大，无压痛，无破溃。头部及器官： 头颅大小无畸形无压痛，头发花白，双眼对称，双瞳孔等大等圆，对光反应良好，睫毛反射存在，双耳对称，鼻窦无压痛，鼻翼无扇动，口角无偏，鼻唇无沟浅，伸舌无偏。颈部： 颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，无压痛。无颈静脉怒张，肝颈静脉反流（-） 。肺部：望诊： 胸廓对称，无胸壁静脉曲张，呼吸均匀，无桶状胸、鸡胸。触诊： 语颤正常