就中西医结合观点对动脉粥状硬化之全新思维专题报告T o t a lr e t h i n ko fa t h e r o s c l e r o s i sb a s e do nt h ev i e w p o i n to fi n t e g r a t e d t r a d i t i o n a IC h i n e s ea n dm o d e r nw e s t e r nm e d i c i n e就中西医结合观点对动脉粥状硬化之全新思维李英雄台湾长庚纪念医院在动脉粥状硬化( A t h e r o s c l e r o s i s ) 引起的血管疾病遍布全身包括脑血管、心脏血管及末梢血管故有血管癌症( C a n c e ro ft h ev e s s e l ) 之称并不为过。在先进已开发国家的疾病死亡率，心脑血管疾病常高居榜首。因此莫不投入庞大的医疗资源从事防治工作，但成果相当有限。探究原因乃在于对动脉粥状硬化的致病机理尚未完全了解透彻，尤其在分子与基因层次上更是不足。近年来科技的突飞猛进，日新月异，带动医学的不断精进，许多基础理论与临床应用亦跟着更新转变。动脉粥状硬化的发展过程被认为是一种炎症反应尤其是在早期时，而在末期则老化演变占有重要的角色。因此，动脉粥状硬化被视为是一种发炎疾病【i n f l a m m a t o r yd i s e a s e ) 。果真如此，动脉粥状硬化的预防与治疗就应全盘重新思考因应之道，寻求新的良策方能达到事半功倍之效。既然西方医学对于动脉粥状硬化之防治效果不彰，若能结合中、西医学理论基础，发挥相辅相成的效果，或许能获得突破性的进展。兹就中西医学结合的观点，阐述拙见以供参考。1 字义A t h e r o s c l e r o s i s 是古代希腊文字之A t h e r o 与S c l e r o s i s 结合而成。A t h e r o 本意是用水或牛奶煮燕麦片等而成的稀粥。粥呈软性因此属“阴”。而S c l e r o s i s 意谓坚硬属“阳”。因此、单就字义而言，A t h e r o s c l e r o s i s 已意涵中医的阴阳之道。2 定义动脉粥状硬化就西医的观点认为是一种血管疾病。常发生于大血管的分支处，早期的病变在血管的内皮层，末期则延伸到血管的中层。在整个形成发展过程中包括退化过程( d e g e n e r a t i v ep r o c e s s e s )及再生过程( r e g e n e r a t i v ep r o c e s s e s ) 。若以中医的阴阳学说来解释动脉粥状硬化的进展过程，退化过程呈现的是组织细胞的损伤、坏死、凋亡等破坏死亡现象应属“阴”过程，而再生过程所表现的是组织细胞的生长、修复、重塑等恢复重生的现象应属“阳”过程。因此、动脉粥状硬化病变的整个过程中基本上是“阴”与“阳”的进程交互作用之表现。可说是合乎中医的阴阳学说。3 组织病理动脉粥状硬化斑块( A t h e r o m a t o u sp l a q u e s 】或纤维脂肪斑块【F i b r o f a t t yp l a q u e s ) 在病理解剖微观上包括纤维帽( f i b r o u sc a p ) 及动脉粥瘤核心( c e n t r a la t h e r o m a t o u sc o r e ) 。外层纤维帽富有胶原纤维组织较硬当属“阳”结构，而中央粥瘤核心含有丰富的脂质较软应属“阴”结构。所以动脉粥状硬化斑块结构亦有“阴阳”之分。岂是偶然巧合能解释乎!海峡两岸中西医结合学术研讨会论文集4 成因与过程有许多学说用于解释动脉粥状硬化之成因。这些学说都有理论基础与实验证据。众所周知而最被广泛接受的两个学说是以血脂异常为主张的脂肪学说( 1 i p i dt h e o r y ) 及以血管内皮损伤为依归的损伤反应假说( r e s p o n s et oi n j u r yh y p o t h e s i s ) 。两个学说都经过动物实验与人体病理解剖相互验证大致符合人类动脉粥状硬化痛变。因此，常被用子解释动脉粥状硬化的致病机理。但深入探讨两个学说所从事动物实验中整个动脉粥状硬化病变的进展过程，并非完全相同，尤其是早期的变化。但有共同的结果即在早期发生病变之前都有血管内皮功能的异常。因此，血管内皮功能异常就被认为是动脉粥状硬化最早期的指针。至于动脉粥状硬化的整个发展过程中上述两个学说亦不能完全解说清楚，以往并无共同着力点来阐述病程的进展。近年来陆续累积许多证据发现有各种免疫细胞参与尤其是巨噬细胞( m a c r o p h a g e s、及T 淋巴细胞( Tl y m p h o c y t e s ) 。甚至在病变部位检测出有第一型及第二型辅助者T 淋巴细胞及其分泌的细胞激素( c y t n k i n e s ) 。种种迹象显示动脉粥状硬化过程是一种慢性发炎过程( c h r o n i ci n f a m m a t o r yp r o c e s s ) 。于是发炎学说( i n f l a m m a t o r yt h e o r y ) 逐渐成为动脉粥状硬化过程之奠基石。D r R o s sR 遂予公元1 9 9 9 年提倡动脉粥状硬化是一种发炎疾病( a ni n f l a m m a t o r yd i s e a s e 】。再进步深究T 淋巴细胞的角色，发现第一型辅助者T 淋巴细胞会促进动脉粥状硬化病变之进展。反乏，第二型T 细胞可抑制及改善病交。两种细胞的相互作用若能维持平衡就可稳定病变。若失衡就会发生病变的变化，产生并发症。以中医的论点，第型细胞属“阴”细胞第二型细胞属“阳”细胞。阴m 细胞相互作用若能维持阴平阳秘的平衡状态，病变进展自然驱于稳定。5 预防与治疗疾病的防治原则一定要有基础理论为依据，否则方向会偏离，纵使投入大量人力物力，终将事倍功半雄达预期的效果。动脉粥状硬化的传统防治方法大部份依循脂肪学说，针对危险因子之长期监控渍疗。历经数十年的临床评估成果不如理想，追根究底在于对动脉粥状硬化的发展过程，了解不深，其过程之复杂非单一学说所能全盘概括。近年来血管医学研究最大的突破就是发现血管内皮对血管结构功能办演非常重要的角色。传统的观念认为血管内皮只是调控血液一组织渗透性( b l o n d t i s s u ep e r m e a b i l i t y ) 。而今证实更重要的功能尚有调节血管张力及对各种因子作用引起反应如对发炎与止血因子之反应。常言道：“探讨血管疾病不能不提及血管内皮功能异常”所担任的角色。因此，维护正常的血管内皮功能是预防动脉粥状硬化最重要的步骤之一。在动脉粥状硬化的发展进行中，如何有效的抑止病程进展，改善病变的严重度，使回归正常或稳定是治疗的最高原则。以控制危险因子及抗血栓形成为主轴的治疗方针至今已知是不足的。若动脉粥状硬化的发展过程是一种慢性发炎反应，则在防治策略上必需作重大的调整与修正。应以抗发炎药物为主，控制危险因子与抗血栓为辅。但最大的问题在于至今尚未有具高敏感度与特异性的生化指针来侦测动脉粥状硬化的炎症反应程度。虽然高敏感度C 一反应蛋白ch i g hs e n s i t i v eC - r e a c t i v ep r o t e i n ) 常被用于作为检测指针既然西方医学对动脉粥状硬化的骑治观念已因基础理论学说之改变而有所转折。中医亦应审时度势顺应潮流，善加利用新知，调整策略，拟定方针。在常规使用活血化瘀加入清热解毒的方剂以拘制及改善炎症反应。6 结论动脉粥状硬化的形成进展过程是一种慢性发炎反应。而血管内皮功能异常是最早期的指针。因此，芎芍胶囊干预冠状动脉介入治疗后再狭窄的研究J f 一常阻管内皮功能之维护是动脉粥状硬化预防性标的，而治疗动脉粥状硬化则以血管内皮结构与功能之完整为依归与终极目标。至于病程发展既是炎症反应，治疗原则当以抗炎药物为主，控制危险因子与抗血栓为辅。就中医的观点，清热解毒为主，活血化瘀为辅。芎芍胶囊干预冠状动脉介入治疗后再狭窄的研究徐浩1陈可冀史大卓。马晓昌1毛节明2吕树铮3陈明哲2 圃41 中国中医研究院西苑医院心血菅瘸研+ 毛室( 北京t0 0 0 9 1 ) ，2 北京医科大学第三临床医学院，3 首都医砰大学附属安贞医院4 ，中国医学科学院阜外心脏病医院霉良腔内冠状动脉成形术( P T C A ) 及冠状动脉内支架植 、求以其无需开胸而获冠脉血运重建之效；j 苟已成为冠心病的主要有效治疗方法。但术后冠状动腻的再狭窄( R s ) 仍严重影响着其临床远期疗效。掌管多种药物( 包括抗血小板制剂、肝素、冠脉扩张剂、A C E I 及鱼油等) 应用于临床加以术后十预，州垫檗尚不令人满意，唯一显示有一定减少再狭窄发生作用的是冠脉内支架，但术后再狭窄率仍高达2 2 “，。一2 9 。如何预防R s 已成为当前心脏病学研究领域所面临的主要课题之一。R s 的发生机制目前尚小- 一分清楚。传统中医认为再狭窄的发生属于血瘀证的范畴，我们在“八五”期间已证实活血化瘀方药f | I ! 府逐瘀浓缩丸具有一定预防P T c A 术后再狭窄的作用。在此基础上，我们进一步简化方药，并提取毫毂部位制成芎芍胶囊，进一步观察其干预冠心病患者P T C A 及或支架植入术后再狭窄的效果，并通过球龌损伤猪冠状动脉致内膜增生模型，探讨了其作用机理。材料与方法1 临床研究l1 诊断标准lll 冠心病诊断标准：参考咖0 缺血性心脏病的有关标准。Il2 血瘀证诊断标准：参考中国中睡医结合学会活血化瘀专业委员会制定的血瘀证诊断标准，并结合冠心痛患者的发病特点，对心绞痛、舌质紫暗或有瘀斑、口唇及齿龈紫暗、舌下脉络曲张、脉涩或结代等血瘀症状和特征，按文献方法进行评分。由于本研究部分患者为心肌梗死患者，症状( 心绞痛) 一项补加心肌梗死一条，积分为1 5 分。I 2 病例选择L2 1 入选标准：年龄在3 5 7 5 岁，有心绞痛症状和或心肌缺血的客观证据，近期冠脉造影证实冠状动脉有显著狭窄( 5 0 9 6 ) ，行P T C A 及冠脉内支架植入术成功的冠心病患者，或因急性心肌梗死行急诊介入治疗成功的患者。L22 排除标准：胰岛素依赖性糖尿病、未控制的严重高血压、肝肾功能严重损害及参加其它研究者，