2 0 05 北京固斥鼻屈底外科论坛 2 0 0 5 B a j i n g I n t e m a t i o n a l S y m p o s i u mo f R h i n o I o g y S k u l l B a s e S u r g e r y侵犯颅底及近颅底咽旁间隙肿瘤的诊断和手术入路选择安徽医科大学第一附院耳鼻咽喉头颈外科刘业海张琨龄万经海杨克林杨见明邱建新童步升摘要中国医学科学院中国协和医科大学肿瘤医院头颈外科唐平章祁永发徐震皇 目的：探讨侵犯颅底及近颅底咽旁间隙肿瘤的最佳手术入路，安全切除肿瘤。方法：对 1 9 9 0 年3 月- 2 0 0 4 年7 月研究者手术或参与手术的2 6 例侵犯颅底及近颅底咽旁间隙肿瘤手 术进行回顾性分析。分析不同的侵犯颅底及近颅底咽旁间隙肿瘤临床特点。不同的肿瘤行不 同的手术入路，经颈侧切开入路1 1 例，经颈腮腺径路5 例，下颌骨外旋径路2 例，上颌外 旋径路2 例，眶颧入路2 例，颞下窝入路3 例。结果：C T 、M R I 检查可较好地提供不同的 侵犯颅底及近颅底咽旁间隙肿瘤的影像形态学特征。2 6 例肿瘤中，5 例为恶性肿瘤，其余皆 为良性肿瘤。2 l 例良性肿瘤皆完整切除。5 例恶性肿瘤中有2 例为鼻咽粘膜下型鳞癌近颅底 咽旁间隙转移，经颈侧切开探查病理确诊后放射治疗，1 例已随诊3 年无复发，1 例已随诊 5 年，复发带瘤生存：l 例侵犯颅底的恶性神经纤维瘤术后3 年复发，放弃治疗死亡：1 例 侵犯颅底的恶性神经鞘膜瘤术后已随诊2 年余，健在：1 例腮腺深叶粘液表皮样癌，术后3 个月。2 6 例中，术后声嘶者3 例，其中l 例发生在侵犯颅底的恶性神经鞘膜瘤术后，l 例发 生在侵犯颅底的恶性神经纤维瘤术后，1 例发生在近颅底咽旁间隙神经鞘膜瘤术后；4 例发 生H o m e r 综合征；2 例发生舌偏斜，3 个月后好转。结论：C T 、M R I 检查应作为主要检查 方法，根据不同的临床特点行不同的手术入路是安全切除肿瘤的可靠保证。( 1 ) 经颈侧切开 入路：这种入路主要适应于有完整包膜并与血管无粘连的近颅底咽旁间隙神经鞘膜瘤及诊断 不明的近颅底咽旁间隙肿瘤的探查等；( 2 ) 经颈腮腺径路：该入路主要适应于咽旁间隙的 腮腺深叶肿瘤；( 3 ) 下颌骨外旋径路：适于切除近颅底咽旁间隙内和血管关系密切的良、恶 性肿瘤如颅底的巨大的血管性肿瘤：( 4 ) 上颌外旋径路：适应于近颅底咽旁间隙肿瘤或向中 颅底侵犯咽旁间隙肿瘤；( 5 ) 眶颧入路：适应于以前中颅底侵犯为主的咽旁间隙肿瘤的处理； ( 6 ) 颞下窝入路：主要适应于侵犯侧颅底血管神经区的咽旁间隙的肿瘤，如颈静脉球体瘤 等。侵犯前中颅凹的骨化纤维瘤摘要首都医科大学附属北京同仁医院神经外科张天明傅继弟邱锷刘浩成牟永目的：鼻窦骨化纤维瘤是少见的颅底肿瘤，易侵犯眼眶、前中颅凹等重要结构，虽然是 良性肿瘤，但常因手术不能全切而复发。本文介绍一组经颅眶入路手术治疗的经验。方法： 回顾1 9 9 8 年至2 0 0 4 年1 8 例侵犯前中颅凹的骨化纤维瘤病例资料：其中男性8 例、女性1 0 例，平均年龄1 9 岁：i 临床表现为：突眼视力视野障碍7 例、鼻塞及头痛各3 例、面部麻木 I 例：病程6 月至1 2 年；C T 扫描显示肿瘤位于蝶窦4 例、筛窦7 例、额窦及眶顶6 例、1 例广泛侵犯蝶筛及上颌窦；全部病例经颅眶入路手术治疗，肿瘤性质经病理证实。结果：肿 瘤全切1 3 例，部分切除5 例，临床症状均获改善，无死亡、昏迷、瘫痪、癫痫等严霞并发 症。结论：经颅眶入路切除侵犯前中颅凹的骨化纤维瘤，能显露视神经管等重要结构，提高 全切率，手术较为安全。2 。0 0 5 研“：嚣盖：然：蒜苗。，关建词骨化纤维瘤前颅凹中颅凹眼眶A b s t r a c tO b j e c t i v e ：O s s i f y i n gf i b r o m ao ft h ep a r a n a s a ls i n u s e su s a l l ye x t e n d i n gi n t oa n t e r i o r , m i d d l e f o s s a ，a n do r b i t s u r g i c a lr e s e c t i o ni St h eo n l ye f f e c t i v et r e a t m e n t A l t h o u g h td e f e r e n ts u r g i c a l t e c h n i q u e sw e r eU S e df o rt h et u m o re x c i s i o n t o t a lr e m o v i n go ft u m o ri Ss o m e t i m e sd i m c u l td u et O i n v o l v m e n t o f i n t r a c r a n i a ls t r u c t u r e s M e t h o d s ：R e t r o s p e c t i v es t u d y1 8c a s e so f o s s i f y i n g f i b r o m a s u n d e r w e n tt r a n s c r a n i o - o r b i t a 】p r o c e d u r e sf r o ml u 】1 9 9 8t oA u g2 0 0 4 p a t i e n t ss e x ：8m a l e 1 0f e m a l e ；a g e ：1 1t o3 6 y LM e a n1 9 y r N e u r o r a d i o l o g i c a lf i n d i n g s ：4t u m o rl O c a t e di nt h es p h e n o i d s i n u s e ，7i ne t h m o i d ，6i nf r o n t a l ，o n eh u g et u m o ri n v o l v e ds p h e n o i d ，e t h m o i d m a x i l l a r ys i n u s es i m u l t a n e o u s l y R e s u i t s ：T u m o tt o t a lr e m o v e di n1 3c a s e s ，p a r t i a li n5c s e s ；P r o p t o s i s ，v i s u a lf u n c t i o n si m p r o v e dw e l lp o s t o p e r a t i v e l y ；t h e r ew e r en om a i o rc o m p l i c a t i o n s C o n c l u s i o n s ：t r a n s c r a n i o o r b i t a la p p r o a c hh a v ef o l l o w i n ga d v a n t a g e sf o rt h eo s s i f y i n gf i b r o m ai n v a d i n g a n t e r i o ro rm i d d l ef o s s a ：e a s ye x p o s u r ef o ro r b i t a la p e x ；o p e r a t i v em a n i p u l a t i o nw e r ec a r r i e dO U te p i d u r a l y ，i ti Ss a f ei nt h es i m et i m e K e yW o r d sO s s i f y i n gf i b r o m aC r a n i a lb a s eO r b i t临床资料与方法回顾1 9 9 8 年7 月2 0 0 4 年8 月北京同仁医院神经外科经颅眶入路手术切除的1 8 例侵犯 前中颅凹的骨化纤维瘤。其中男性8 例，女性1 0 例，年龄1 l 岁一3 6 岁，平均1 9 岁。临床表 现包括突眼1 5 例，视力视野障碍7 例，鼻塞3 例，头痛3 例，面部皮肤麻木1 例。病程6 月、1 2 年，平均2 年。诊断手段：1 8 例患者术前均行颅底C T 扫描( 包括轴位、冠状位及骨 窗像) ，1 5 例患者经M R 工检查；影像诊断骨化纤维瘤1 5 侧、骨纤维异常增生症2 例、骨囊 肿1 例；手术及术后病理均证实为骨化纤维瘤。肿瘤影像表现：1 8 例均为类圆形占位病变， 1 1 例肿瘤周边为薄骨壳、瘤内为囊性结构；6 例骨壳薄厚不一：1 例呈实性肿瘤表现。肿瘤 最大径3 c m 一65 c m ，平均4 2 c m ；蝶窦4 例，筛窦7 例，额窦及眶顼6 例，l 例巨大肿瘤同 时侵犯蝶筛窦并累及上颌窦。肿瘤侵犯前颅凹1 5 例，中颅凹5 例，眼眶1 6 例，斜坡1 例： 肿瘤累及眶上裂、视神经管7 例，海绵窦及颈内动脉2 例。手术方法经眶一翼点入路1 7 例，l 例巨大肿瘤经颅眶颧入路。手术步骤：全麻，仰卧位，头向对 侧旋转4 0 。左右。冠状切口，分离皮瓣，颞肌牵向后下方。铣刀切开患侧额颞骨瓣( 骨瓣 视肿瘤大小相应缩减) 。对于侵犯中颅凹的肿瘤，骨瓣的颞骨比例相应扩大。切开眉弓，磨 除视神经管上壁。肿瘤切除：由于肿瘤为骨性，凸入颅内部分暂不过多分离，避免损伤脑组 织。可先从前方切开眶内壁，显露肿瘸前下方，中线部分可沿鼻中隔自前向后分离。由于肿 瘤较大且硬，一般不易完整切除，因此先切除前F 部肿瘤，之后将上部肿瘤从硬膜上分离下 来，逐块向后切除。累及视神经管、眶上裂及海绵窦的肿瘤最后处理。肿瘤切除后用额骨骨 膜向下翻转覆盖颅底，眉弓、骨瓣复位，缝合肌肉、皮肤。结果1 8 例肿瘤，全切1 3 例，5 例部分切除。1 8 例患者术后一般情况良好，无死亡，昏迷， 瘫痪、癫痫等严重并发症。1 例患者术后前5 天持续高热( 3 9 。C ) ，伴脑脊液鼻漏，腰穿脑 脊液常规、生化均正常。患者一般情况良好，经卧床、腰穿放液，静脉应用抗生素、对症处 理后治愈。1 8 例患者住院8 1 5 天，平均1 1 天。_ 令部患者术后3 - 6 月均随访1 次，内容包扩 神经系统检查、眼科学检查、神经放射学检查；对5 例部分切除患者进行长期随访。突眼缓 解1 3 例，未缓解2 例，经二次手术切除后得到缓解；视力障碍7 例均获缓解；鼻塞3 例，22 0 0 5 北京国际鼻颅底外科论坛 2 0 0 5B e i l i n gI n t e r n a t i o n a lS y m p o s i u mo fR h i n o l o g y S k u l lB a s eS u r g er y例术后缓解，另1 例经二次手术后缓解；3 例头痛及1 例面部麻木获缓解。随访r p1 3 例仝切患者无复发，5 例部分切除患者中，2 例经一次手术近伞切除肿瘤，其余3 例冈症状缓解， 未行二二次手术，定期复查C T 扫摘。讨论颅面部骨化纤维瘤是一种少见的良性骨肿瘤，其【 I7 0 发生f 颌骨：另外町见于筛赛、 蝶窦、额窦、颧骨眶顶；罕见于颢骨、枕骨2 、3 1o 发生f 颌骨者常导致颅面部畸形，m 颌 丽外科医师处理。发生于蝶窦、筛窦、额窦部位的骨化纤维瘤常侵犯前颅凹、中颅叫及眼眶 等重要结构。本组1 8 例骨化纤维瘤，累及前颅阳1 5 例，巾颅凹4 例，眼眶1 6 例，视神经 管、眶I 二裂7 例，海绵窦、颈内动脉2 例，与文献撤告一致。骨化纤