- 4 5 8 掉以轻心导致的检验结果的偏差。分析后：作者认为这时要 求工作人员必须能够做到：对不可信结果进行复查，对可疑血液病结果建议进一步检查，以及筛选出需要进行形态学观察的标本等。2 室内质控。用单个标准品进行的控制，作者认为一方面由于标准品价格昂贵，大多数实验室很难做到每日均进行。另一方面，由仪器操作者根据经验。根据大量样本检测后所观察到的慢慢呈现出来的检测结果偏向性以及来自临床的反映等进而判断仪器需要校准的时候，事实上已经报告了部分有偏差的结果。第三方面，“x B ，大样本的控制，作者认为其虽然能够作为评判仪器状态的一个很好的依据，但是不能直到这个出现问题了才对仪器进行校准，因为其失控时已经报告了一部分偏差的结果了。第四点，试剂的控制，作者认为在用国产试剂替代进口试剂时绝不可盲目，需要进行严格的验证，其中对单个标准品或单个样本的检测结果的同一性的要求只是基本条件，更需进行一定数量样本的检测后凝血机制细胞学模型及其临床应用价值郑卫东凝血的经典学说指出凝血过程是由诸多凝血因子参与的一系列酶促反应组成，主要包括内源、外源及共同凝血途径。按照这一理论，内源或外源途径中的任何一个被激活都能够促使凝血酶的大量形成及随之发生的纤维蛋白斑块形成。这种经典的瀑布假说的确能够解释一些凝血性疾病的实验室改变，而且揭示出凝血因子之间的相互作用。但是它没能完全揭示机体内部的凝血作用机理。此外，它所提供的有关止血系统病理生理过程的信息也是有限的，尤其是这一模型不能解释临床上某些患者的出血倾向，也不能帮助预测哪些患者 将会发生出血。例如，对于因子I 缺乏、H M W K 缺乏或P K缺乏的患者，尽管其A V I T 时间延长，但他们并无出血倾向。 相反，因子缺乏患者的出血风险却大大增加，在这类患者中，A t r Y I “ 延长的程度与其出血程度并不一致，而且其出血程 度要比血友病甲( 因子V i l l i 缺乏) 或血友病乙( 因子缺乏) 导致的出血程度轻很多。 2 0 世纪6 0 年代早期，M a e F a r l a n eR G 、D a v i eE W 和R a t n o f fO D 同时提出凝血的瀑布学说，指出凝血是经过内源性、外源性和共同3 条密不可分的凝血途径，各个凝血因子进行一系列的酶促反应，最后形成纤维蛋白，导致血液凝固。一、凝血的细胞学模型之解析：2 0 0 1 年美国D u k e 大学的H o f f m a n 等人尝试从新的角度诠释止血机理，提出以细胞学凝血模型替代传统的瀑布假说，强调特定细胞表面上凝血因子的相互作用，似乎能够解决传统理论强调的而又未能解决的许多问题。早期的瀑布假说认为凝血因子控制着凝血过程，而细胞仅仅提供一个含有磷酯酰丝氨酸表面，为促凝血复合物的形成提供平台。现在我们都知道止血是发生在细胞表面的，基于细胞的凝血模型则指出细胞在凝血调控过程中起到重要作作者单位：5 1 0 0 8 0 ，广东省人民医院检验科对其稳定性和准确度等进行评估，只有评估结果可以接受时才可以真正实施替代。第五点，仪器在静脉血与末梢血之间一般存在一个校准因子，作者认为只有直接采用一定数量的同一正常人的静脉血和末梢血并分别采用各自的进样方式进行检测，进而根据得出的数据进行处理，只有这样得出的校准因子才更接近实际的情况。3 室间质控。作者以为临检中心评价的实际上是一个刻意被优化的结果，也就是说，临检中心评价的并不是实验室正常情况下随机检测的临床病人样本的准确性和稳定性，而只是实验室在最优配置下进行实验并处理数据的能力，但其事实上其并不一定能代表实验室检测临床标本的质量。4 作者以为：室间质量控制评价的数据真正应该反映的是来自于实验室检测临床标本的质量，而不是实验室刻意最优化的结果。5 关于室间质量控制工作的建议：随机情况下获取实验室检测数据；建立实验室可信任度评价制度。用，细胞表面的某些特征性( 变化) 指导着凝血过程。凝血的 细胞学模型将凝血过程划分为以下三个互相重叠的反应阶段：第一阶段，也可称为启动阶段，发生在分泌T F 细胞表面，有少量凝血酶( I Ia ) 形成；第二阶段，称为放大阶段，发生在血小板表面，结果是血小板和辅助因子的活化；第三阶段。又称作爆发阶段，发生在血小板表面，有大量的凝血酶形成。二、1 启动阶段：凝血在分泌T F 细胞表面启动，这些细 胞首先生成活化的凝血因子。这种T F 途径仍可称作“外源性途径”，因为在正常情况下合成T F 的细胞位于血管系统之外，因此对血液而言是外源性的。人体内许多细胞可以表达T F ，如问皮细胞、单核细胞、巨噬细胞以及内皮细胞等。但是 当它们合成的T F 一般不会与血液成分接触，直到损伤或炎症发生为止。然而，有可靠证据表明，启动凝血的反应在健康个体的脉 管系统外持续进行。凝血因子V I I 、X 及I I 能够渗透到组织间隙，其离开脉管系统的量取决于其分子的大小。有人发现，这些因子可以在淋巴液中检测出，而且是与其活化形式及活性肽同时存在。基于此发现，有人提出“闲置理论”，意即T F途径持续发生，使基础状态下仍然可以形成低水平的活化凝血因子。因此，在健康个体的脉管系统之外，凝血酶是持续生成的，但生成的量很少。概而言之，凝血的启动阶段是持续进行的过程，但是这一阶段并不形成血凝块，因为其发生部位与凝血系统的其他关键成分被完整的血管壁所隔开。2 放大阶段：血管损伤后，原先不能通过血管壁的大分子物质开始穿过血管壁到达受损部位。这些成分中最重要的物 质是血小板、因子I I 、V w F 。当它们离开血管系统之后，随 即与合成T F 细胞表面形成的有限的凝血酶接触。血小板黏附到血管壁的受损部位，形成“塞子”塞住受损血管壁，并且受到凝血酶作用而充分活化。这些凝血酶对于凝血因子的活化也至关重要。凝血酶( I I a ) 完成对因子V 的活化，后者随之从 活化的血小板表面释放，进而对来自V W F 的V I I I 因子进行切割与激活( 图3 ) 。研究表明凝血酶也可激活因子，后者能够结合到血小板表面高亲和力位点。这就可以解释为什么因子X I I 和其它的接触因子并非像瀑布假说认为的那样总是凝血过程所必需的成分。尽管自身不足以导致血凝块形成，但是启动阶段生成的少量凝血酶对于放大促凝信号却是必不可少的。在放大阶段的末期，为凝血酶活化的血小板表面覆以活化的辅因子及因子X I a ，凝血过程随即进入爆发阶段。3 爆发阶段：在凝血的爆发阶段，因子I X a 在血小板表面 与其辅因子V i l l a 结合。在T F F V I I a 作用下，I X a 首先在分泌T F 细胞表面生成，然后扩散到活化血小板表面。因为 它不受T F P I 作用抑制，仅仅受到A T I I I 慢速抑制。因子I X a 也可在血小板表面通过F X I a 作用产生。一旦形成F I X a F V I I I a 复合物，他们将激活F X 形成F X a ，后者立即与其辅因子结合( 图4 ) 。F X a E V a 复合物随后将大量凝血酶原转变为凝血酶，后者将纤维蛋白原切割成纤维蛋白单体，最终形成多聚化的纤维蛋白加固先前形成的“血小板”塞子，进而共同形成稳定的纤维蛋白斑块。因此基于细胞的凝血模型强调细胞对凝血过程的调控，能够合理的解释一些经典假说所不能解释的临床出血问题，使得人们对体内凝血过程有一个更为深 入的理解，使得不同种类的凝m 性疾病的临床表现具有更大程度的一致性。四、凝血的细胞学模型的临床应用1 有利于深入理解某些出血性疾病发病机理 以血友病为例探讨凝血的细胞学模型的实际价值。瀑布学说不能解释为什么两条途径中不同凝血因子缺乏引起的出血程度和临床表现各不相同。血友病病人血浆P T 测定结果 正常，而A f r I T 测定结果明显延长并且有明显的出血倾向。 既然P T 是反映外源性凝血途径是否正常的重要指标之一， 而血友病患者的P T 正常，那么其外源性凝血途径为什么不能代偿其内源性凝血途径的功能异常呢? 换句话说，为什么 外源性凝血途径不能够产生足够量的F X a 以部分代偿F V I I I 或F I X 缺陷呢?O 型血型交叉配血发生凝集分析张志强张杏平据文献记载，九江医院至今尚未见有“0 ”型血型相同而交叉配血发生凝集的报告现将本科在0 型血型与0 型血型同型交叉配血发生凝集经过详述如下，以引为同行共同借鉴。患者女性，九江镇人，在内科住院因贫血于2 0 0 4 年4 月1 2 日需输血检验科进行同型血交叉配血试验。一、方法1 交叉配血方法：盐水配血法：取受血者和供血者血液各2 m l ，注入于一清洁干试管内，同时留数滴加于含少量生理 盐水的小试管内，制成2 的红细胞盐水悬液。血液管按常规方法分离血清，各管都标明姓名。另取清洁试管2 支，同 样做好标记主侧：受血者血清4 滴+ 献血者红细胞悬液4作者单位：5 2 8 2 0 3 ，广东省佛山市南海区九江医院检验科4 5 9 细胞学凝血模型有助于深入了解血友病发病的病理生理 机制，指出血友病的发生不是因为T F 栅I a 复合物激活产生的F X a 量不足，而是因为这一过程没有发生在合适的细胞 表面。在爆发阶段，F I X a F V I I I a 复合物在血小板表面激活 F X ，而T F 佣I a 复合物可能仅仅在合成T F 细胞表面激活 F X 。由于血浆中存在两种有效的F X a 抑制物：n 、P I 和A T I I I ，因此在合成T F 细胞表面形成的F X a ，不能运输到活化的 血小板表面。因为在正常的血浆浓度下，T F P I 和A T I I I 能够快速的抑制F X a ，导致其在液相中半寿期只有1 分钟左右，因 此，尽管在合成T F 细胞表面的F X a 相对免受抑制，而当其扩散到液相则很快被抑制。基于细胞的凝血模型指出，血友病正是由于血小板表面 F X a 生成障碍。血友病患者凝血的启动和放大阶段是正常进行的，也能够在出血部位形成血小板“塞子”，但是不能在血小 板表面发生凝血酶的爆发生成，而这恰恰是加固血小板塞子形成纤维蛋白斑块的必须步骤。2 有利于发现出血性疾病的新型治疗方法 常见的血友病是血友病A ( I I I 缺乏) 与血友病B ( F 缺乏) 。凝血的细胞学模型给血友病的治疗提供了新的思路 与方法。细胞学模型中强调由于啊謦I 对F X a 的快速抑制作 用，导致T F 途径不可能单独促使活化的m 小板表面生成足 量的凝血酶。止赢过程中必须通过F I X a 印I l a 复合物在血 小板表面激活F X ，从而促使凝血酶的爆发性生成。F V I I I 与 F I X 的缺乏，使凝血酶的爆发性生成无法实现。实验表明抗 唧I 抗体可使血友病患者的出血时间明显缩短。另有资料 显示，在缺乏F I X a F V I l i a 情况下，高剂量F I a 的能够不依 赖T F 而微弱的结合到活化的血小板表面，刺激产生足量的 F X a ，进而促使凝血酶的爆发性生成。这些发现为血友病的治疗提供了一些新的途径。近几年，重组n 厂I I a 制剂应用于 血友病及存在凝血因子抑制物患者的巨大成功，从临床实践 中证明了凝血的细胞学模型的正确性与合理性。滴。次侧：献血者血清4 滴+ 受血者红细胞悬液4 滴。二、结果结果判定同型配血，主侧发生凝集，次侧不凝集表示配血禁忌，不可以输血此患者在我科连续另选同型三名献血员进行盐水配血法交叉配血，结果相同主侧发生凝集，次侧不凝集献血员之间互相交叉配血，主、次侧均不发生凝集用南京华欣药业生物工程有限公司出品，南京军事区军事医学研究所研制提供的抗A 抗B 血型定型试剂进行了患者血型重新鉴定复查无错误血型为0 型患者与输血员之间抗“D ” 均为阳性说明没定错血型为了避免冷凝集干扰结果，先将 红细胞以0 9 生理盐水洗涤3 次再进行交叉配血，仍发生凝集将试管置于3 7 温水箱内5