北京地区妇产科学术年会论文汇编妊娠期高血压疾病的诊治进展翟桂荣北京妇产医院妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，近年来对于其分类的研究取得进展，将妊娠高血压疾病分为：妊娠期高血压、子痫前期( 包括轻度、重度) 、子痫、慢性高血压并发子痫前期、妊娠合并慢性高血压。诊断妊娠期高血压：血压14 0 9 0 m m H g ( 1 m m H g = O 13 3 k P a )妊娠期首次出现，并于产后1 2 周恢复正常，蛋白尿( 一) ，患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可诊断。子瘸前期( p r e e c I a m p s i a ) ：轻度：血压1 4 0 9 0 m m H g孕2 0 周以后出现、尿蛋白3 0 0 m g 2 4 h 或( + )伴有上腹部不适、头痛等症状重度子痫前期是血压升的更高，或有明显的尿蛋白、或肾、脑、肝和心血管系统等受累引起的临床症状重度：血压1 6 0 il O m m H g ，尿蛋白 2 O g 2 4 h 或( + + ) ；血肌酐 1 0 6 u m o I L ；血小板 1 6 次分；尿量 2 5 m l 小时；备钙剂。解痉药物：抗胆碱药物抗胆碱药物具有阻断肾上腺素能a 一受体，但不能阻断一B 受体，因此在兴奋心脏的同时有明显的血管作用：同时改善微循环，降低血液粘稠度的作用常用药物：山莨菪碱( 6 5 4 2 )用法：山莨菪碱( 6 5 4 2 ) ：l O 2 0 m g 加入5 G S 5 0 0 m l 静点。降压药物aB 受体阻滞剂：拉贝洛尔钙拮抗剂：佩尔地平，心痛定2 一北京地区妇产科学术年会论文汇编周围血管扩张药：硝普钠，肼苯达嗪血管紧张素转换酶抑制剂：巯甲丙脯酸对轻度子痫前期的降压治疗存在争议对重度子痫前期的降压治疗能改善母儿预后当舒张压3 11 0 m m H g 应用，药物不应影响心搏出量、。肾血流量及胎盘灌注量。QB 受体阻滞剂：拉贝洛尔兼有Q 、1 3 受体阻滞作用。其B 受体作用约为普奈洛尔的1 2 5 ，但无心肌抑制作用，Q 受体阻滞作用为酚妥拉明的l 6 1 10 。对1 3 受体的作用比C I 受体强。静脉用药时，血压下降而不致引起反射性的心动过速和血压过低等不良反应用法：拉贝洛尔2 0 0 m 9 2 H 入0 9 N S 6 0 m l ，2m g m l ，用输液泵泵入拉贝洛尔，从0 5 m g m i n 开始，每5 分钟测量一次血压，根据血压随时调节药量，一般I m g m i n 即可控制血压，最高用量可以调至4m g m i n ，直至预期血压( 1 4 0 1 5 0 9 0 l O O m m H g ) 。至预期血压后继续用输液泵持续静点，并随时根据血压测量情况调节输液速度。待血压基本稳定达24 小时改口服拉贝洛尔即柳氨苄心定( 1 0 0 m g 次，每8 小时口服一次)停药标准：用量超过4 m g m i n 血压未下降出现严重不良反应，例如：皮疹、心衰、严重低血压致胎心监护胎心下降钙拮抗剂：佩尔地平心痛定佩尔地平：3 0 m g 佩尔地平加入5 G S2 5 0 m l ，从1 0ug m i n ，( 即2 滴分) 每5 分钟测量一次血压，根据血压随时调节药量，5 1 0ug 次，最高用量可以调至4l ag k g m i n ，直至预期血压( 1 4 0 1 5 0 9 0 1 0 0 瑚 1 H g ，) 。至预期血压后继续用输液泵持续静点，并随时根据血压测量情况调节输液速度。待血压基本稳定达2 4 4 , 时改口服尼卡地平控释片( 4 0 r a g 片，每1 2 小时口服一次)心痛定：l O m g 口服，q 6 h ，2 4 4 时总量不超过6 0 m g 周围血管扩张药：肼苯达嗪，硝普钠肼苯达嗪：为Q 受体阻滞剂，可使外周血管扩张，心排出量增加，脑肾血流增加，并有益于子宫胎盘血流灌注但有致心率加快，面部潮红等副作用用法：1 2 5 2 5 m g 肼苯达嗪加入5 G S2 5 0 5 0 0 m l 中静点，一般2 0 3 0 滴分钟，血压维持在1 4 0 1 5 0 9 0 lO O m m H g 需减慢滴数硝普钠：为速效血管扩张剂，由于其代谢产物( 氰化物) 可与红细胞的硫基结合而有毒性作用，所以分娩前慎用。5m g 硝普钠加入5 G S 2 0 0 m l ，配液浓度为2 5 u g l m l ，从1 2 5 u g m i n 起滴，每5 分钟增加1 2 5 u g ，可增至l O O u g m i n ，根据血压调整滴数，2 4 4 , 时剂量不超过l O O m g ，应用时需避光。血管紧张素转换酶抑制剂：巯甲丙脯酸巯甲丙脯酸：使血管紧张素? 不能转换为血管紧张素? ? ，从而达到降压的作用可通过胎盘到胎儿引起胎儿低血压而致。肾血流减少，肾功能受损致尿少，羊水过少，甚至胎儿畸形，故需慎用用法：1 2 5 2 5 m g 2 次日口服北京地区妇产科学术年会论文汇编镇静常用药物为安定安定具有较强的镇静，抗惊厥，催眠，肌肉松弛等作用用法：l O m g 缓慢静脉推注，于5 1 0 分钟注毕冬眠I 号：哌替啶l O O m g ，异丙嗪5 0 m g ，氯丙嗪5 0 m g ，共6 m l ，2 m lq 8 h 肌注轻度子瘸前期的治疗无需住院卧床休息( 左侧卧位)饮食重度子瘸前期的治疗：( 无需住院)解痉硫酸镁，首次负荷量可予2 5 9 硫酸镁加入莫菲氏管静点，然后根据输液量的多少，5 O S 5 0 0 m 1 2 口入硫酸镁7 5 - - 一1 5 9 静点，1 5 2 9 d x 时左右，一般用量2 0 3 0 9 日降压：视病人情况予口服或静点降压药物。镇静：安定5 m gq n ，或2 5 m gt i d 口服，严重者可予安定l O m g 入壶静点。扩容：严格掌握扩容指征。若H C T 3 7 ，尿比重 1 0 2 5 ，同时脉率 ，3 0 m l d x 时，肺部听诊无罗音者可在严密监测下扩容。子痫子痫是指子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展为典型的全身高张阵孪惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1 1 5 分钟，其间患者无呼吸运动；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁。子痼治疗原则是控制抽搐，纠正缺氧，控制血压，降低颅压。用压舌板，防止舌咬伤。镇静：安定l O 2 0 m g 静脉点滴。解痉：2 5 硫酸镁1 6 m 1 2 H 入5 葡萄糖静脉缓慢注射，时间大于5 分钟，继之静脉点滴硫酸镁2 9 d , 时左右，一般用量2 0 3 0 9 日。控制血压：静脉常用的降压药物有：拉贝洛尔( 1 a b e t a l 0 1 ) 为Q 、B 肾上腺素能受体阻滞剂，常用剂量为：l O O m g 拉贝洛尔加入2 5 0 m i 液体以8 滴分( O 1 6 m g m i n ) 开始滴注，根据血压调整滴数，最大可用至4 m g m i n 。佩尔地平是钙拮抗剂，常用剂量为：3 0 m g 佩尔地平加入2 5 0 m i 液体以2 滴分( 1 2 u g m i n ) 开始滴注，根据血压调整滴数。降颅压：可用甘露醇或速尿，心率快，伴有心衰、肺水肿者优先选用速尿。地塞米松5 l O m g 入壶，有消除脑水肿，改善毛细血管通透性的作用。心率 1 2 0 次分，可静脉注射用西地兰0 2 0 4 m g 。应用广谱抗生素预防感染，如吸入性肺炎。吸氧。待病情稍平稳，适时结束妊娠。北京地区妇产科学术年会论文汇编治疗中需要监测的指标患者的不适主诉，如头痛、视野变化、上腹部疼痛、阴道出血，体重增长过快尿蛋白含量除夜间外，每4 小时监测血压一次血生化监测如：肌酐、血容比积、肝酶等定期评价胎儿生长指标、羊水量等终止妊娠当治疗仍不能使病情转归时，出于对母儿安全的考虑，必须终止妊娠分娩是治疗子痫前期的治疗方案之一终止妊娠的目的预防子痫的发生预防颅内出血，或其他重要脏器的损伤分娩健康胎儿终止妊娠的原则终止妊娠时尽量减少对母儿的损害尽量使出生的胎儿成活尽量使产妇得以完全的康复引产的指征子瘸前期患者经积极治疗4 8 7 2 d x 时不见好转：子痫前期患者妊娠达3 6 周或以上，经治疗好转者：病程以达8 周以上，特别是伴有原发高血压或F G R 而孕周达3 6 周子痫控制1 2 小时者引产方式凡宫颈条件已成熟，一般行人工破膜引产宫颈条件未成熟者，可先予促宫颈成熟，经过上述两项处理可行催产素引产引产过程中防止宫缩过强，严密监测母儿状况剖宫产的指征病情严重，特别是M A P ，14 0 m m k g ：重症患者宫颈条件未成熟，短期内不能阴道分娩者人工破膜引产失败：胎儿胎盘功能明显低下，提示胎儿宫内严重缺氧者一5 一子痫抽搐及发作，经积极治疗控制2 4 h ：或经积极解痉，降压治疗未能控制者合并严重的并发症，如胎盘早剥，H E L L P 综合征，心力衰竭等剖宫产术的注意事项麻醉：以连续硬膜外麻醉为最安全，但需左侧卧位1 5 0 防止子宫胎盘血流降低术后2 4 小时内应用硫酸镁，预防产后子瘸术后观察生命体征和宫底高度的变化，早期发现宫腔积血妊娠期高血压疾病可导致机体各个脏器发生不同程度的病理生理改变，从而产生众多的孕期并发症，增加了母婴病死率，故早期诊断和及时有效的治疗极为重要。+- 6 -