2 0 0 6 ，国际普通外科论坛暨第十三届全国普外基础与l 临床进展学术交流大会2 4 9 。一：盅= = = = 寓= = = = = = = = = # = = = = = = = = = = = = 盎= = = = = = = = # = = = 拳=直肠异物的特点及其诊治和预防 ( 附3 例报告并文献复习)覃宗升张尤亮陈汉桔张永珍武警广西总队医院外科( 南宁5 3 0 0 0 3 )直肠异物临床上并不鲜见，近年来有逐渐增多的趋势。现将本院所遇3 例加以报道，并结合1 9 8 6年以来公开发表的5 6 篇文献4 0 3 例患者进行总结。1临床资料1 1 我院病例病例1 男，3 0 岁，在押犯人。因抗拒改造吞服窗钩4d ，下腹胀痛1d 入院。查体：心肺无异常，腹平，下腹轻压痛，无腹肌紧张及反跳痛。腹部X 线片示“窗钩嵌顿于直肠乙状结肠处”。即在肠镜检查见一长1 3c m 铁制窗钩嵌顿于直乙肠交界处，深入黏膜下。用活检钳夹住远心端，稍稍回推，顺生理弯曲将其取出。病例2 男，5 8 岁，干部。因肛门疼痛3h 就诊。肛门指诊于齿线上触一火柴棒样物。肛窥检查见1 0 点齿线上有一1 3c m X 0 4c r u x 0 3c m 骨刺刺入黏膜下，用止血钳取出。追问病史4d 前啃过鸭骨头。病例3 男，5 0 岁，无业。诉用玻璃杯还纳痔疮不能取出致下腹胀痛2 4h 。肛门指诊可触玻璃杯口于齿线上4c m ，杯口周围黏膜水肿。即在骶麻下充分扩肛，用持物钳套上胶套逐渐将异物取出，玻璃杯直径6 2c m ，高1 2c m 。1 2 结合5 6 篇文献统计结果患者总数4 0 3 例，男性3 4 0 例( 8 4 4 ) ，女性6 3 例( 1 5 6 ) ，男女比例5 4 ：1 。年龄从1 岁3 个月到8 4 岁，平均4 2 9 岁。经口食入2 6 2 例( 6 5 0 ) ，经肛进入1 4 1 例( 3 5 0 ) ，其中明确为性自慰的1 8例( 1 2 8 ) 。因其中1 2 例未说明治疗方式及并发症，故以下数据按3 9 1 例计算。肠穿孔1 5 例( 3 8 ) ，大出血3 例( O 8 ) ，误诊1 1 例( 2 7 ) 。开腹手术3 7 例( 9 5 ) ，经肛手术4 4 例( 1 1 2 ) ，非手术3 1 0 例( 7 9 3 ) 。治愈率1 0 0 。2 讨论2 1直肠异物形成原因及特点2 1 1肛门直肠的解剖直肠和肛管是消化管的终末段，长约1 6c m 。直肠的上端平第3 骶椎上缘的高度，与乙状结肠相连接。它的行径非笔直，在矢状面有两个弯曲：沿骶尾骨的盆面下降的弓形向后的直肠骶曲；绕过尾骨尖弓向前方的直肠会阴曲。此外直肠的额状面上也存在三个侧曲。直肠上部的粘膜面有3 条直肠横襞。直肠下段的黏膜面有6 1 0 条肠柱。两柱之间的黏膜皱襞称直肠瓣。相邻的两直肠柱之间的基底部和直肠瓣之间围成直肠窦。直肠上径4c m ，向下肠腔明显扩张，至直肠下部，膨大成为直肠的壶腹部。壶腹部的下段为强大的肛门直肠环所包绕。以上的结构使得经口吞人的长条型物容易嵌顿于转弯或横襞处，针刺样物容易阻留于直肠窦处。而经肛门进入的物体容易吸到直肠壶腹部。2 1 2 饮食习惯从统计数据看，经口食人6 5 ，占第一位。其中绝大多数为正常饮食中误食人，有猪骨片、鸡骨、鸭骨、鱼骨、鱼刺、牙签、竹签、鱼钩、义齿、大量西瓜子、瓜子壳、果核等。男性明显多于女2 0 0 6 I n t e r n a t i o n a lS u r g i c a lF o r u ma n d13 “N a t i o n a lS y m p o s i u mo fG e n e r a lS u r g e r y性，有可能与女性饮食更细心，细嚼慢咽，相对不易误吞异物有关。2 1 3性取向因素在经肛塞人的患者中，明确为性自慰的仅1 8 例( 1 2 8 ) ，全部为男性，其中1 例为年轻人好奇模仿所致，其余为中老年患者，多为离婚或丧偶独身，文化层次较低。临床上自纳性直肠异物病人，多属肛门自慰性行为。常见于男性同性恋者，因老年男性不易获得同性恋性伙伴，故可能用异物替代而获取性自慰。在女性则表现为阴道自慰，故而临床上鲜见女性自纳性直肠异物的病人。所查文献经肛入者占1 4 l 例( 3 5 0 ) ，几乎全部为男性。由于同性恋目前在我国尚未合法，来自传统的压力使许多患者拒诉或编造出各种令人难以置信的理由，如内痔脱出、肛门搔痒、便秘、跌坐、他人塞人等。塞入异物有药瓶、啤酒瓶、玻璃杯、手电筒、电灯泡、日光灯管、木棒、塑料棒、玉米棒、胡萝卜、蜡烛、螺丝刀、钢笔套、油漆罐、土豆、自慰器等。直径最大7 2c m ，长度最大3 0c m 。2 1 4医源性肛门塞入病例中有2 例为医用纱布，1 例为体温计。2 1 5其他经口食人患者中少数为因家庭矛盾等或精神异常吞入，异物有手表、铁钉、窗钩、钥匙等。经肛入患者中有1 例为蚂蟥钻人。2 2 直肠异物的诊断及鉴别诊断直肠异物根据异物大小、形状，对直肠肛门损伤程度及部位而表现有所不同，但主要表现为排便障碍，肛门坠胀、沉重。肛门疼痛、便鲜血及黏液脓血便，较大异物可致低位肠梗阻的临床表现。根据病史、直肠指诊及肛门镜检，多可获得准确诊断。异物在直肠上部或金属异物，经X 线检查及直肠镜检查，必要时行C T 检查可明确诊断。经口食人针刺样物时间较长可形成肛周脓肿和肛瘘，而形成肠穿孔、大出血的几乎全部是经肛塞入的，这可能与经肛多为暴力进入，而且异物体积较大有关。由于临床上对肛门指诊及肛镜检查的不够重视，所查文献中有1 1 例( 2 7 ) 患者误诊为肛瘘、痔疮、直肠肿瘤、痢疾和急性肠梗阻，致使直肠异物长期得不到明确诊断或错误地开腹手术。2 3 直肠异物的治疗处理本病时，首先应仔细询问异物的种类、形状、大小、发病时间，并行肛门指诊和肛门镜检查。了解异物的位置及黏膜损害情况以及有无大出血、穿孑L 等严重并发症。如不能满意确定其位置，可试行x线或肠镜检查。所查文献中有1 i 例患者误诊后导致反复按痔疮、肛周脓肿、肛瘘、直肠肿物、痢疾治疗年余，1 例按急性肠梗阻错误开腹手术治疗，加重了患者的精神压力和经济负担。所查文献中绝大多数患者( 7 9 3 ) 可通过手法取出异物。取物时取截石位，较小较浅的异物可不用麻醉直接取出。多数需在局麻、骶麻或鞍麻下充分扩肛后进行，用手取或卵圆钳钳夹。对于果壳、鱼刺与粪便结成的大团块，可灌入石蜡油后用卵圆钳夹碎，分块取出。取单个较大的异物要有信心及耐心，注意顺着直肠的生理弯曲用力逐渐缓慢取出。异形性异物可用绳线套住异物某一部位向外牵位，异物较大时，助手可按压患者下腹，向肛门方向推挤异物。取玻璃器皿时，有可能钳破形成锐器而增加操作的困难及形成肠穿孔、大出血等严重并发症，此情况所查文献中出现2 例。此时可将卵圆钳两冀套上乳胶管，如尚难取出可中转开腹。文献中所有的经口食入的异物仅1 例形成肠穿孔，需要开腹手术，但有4 4 例( 1 1 3 ) 患者就诊时间长而形成肛周脓肿或肛瘘，行脓肿切除术和肛瘘挂线术治愈。经肛塞人患者有1 4 例形成肠穿孔，开腹行肠修补、乙状结肠外置、乙状结肠造瘘。对于腹膜外的损伤要加作骶前引流。肛门括约肌损伤者经高锰酸钾液坐盆多可愈合，严重的括约肌损伤需行修补术，伴感染可二期手术。有时因异物过大过深、嵌塞时间太长、较大而薄的玻璃制品而无法单纯从肛门取出，此时应及时开腹，以免引起肠穿孑L 等并发症，文献中此种情况共有2 0 例。需要强调的是：即使开腹，也应尽量避免切开肠管取物，以减少并发症。开腹后由助手在肠外向下挤送，协助将异物由肛门取出。异物取出后，根据黏膜受损情况决定是否禁食及使用抗菌素等治疗。未合并直肠肠管损伤者，一般不需应用抗生素。一经取出，梗阻症状即可缓解。局部肛管及肛门皮肤黏膜损伤经0 0 5 高锰酸钾坐浴即可逐渐愈合。合并直肠肛管损伤易引起感染且易引起感染的扩散，可选抗茵谱广、抗菌力强的二、2 0 0 6 ，国际普通外科论坛暨第十三届全国普外基础与临床进展学术交流大会三代头孢菌素及甲硝唑联合早期应用，同时进行细菌培养和药敏试验，依药敏试验结果调整用药。伴直肠肛管损伤后病情较重，免疫功能低下，抗感染及创伤修复能力差，而近期又不能通过消化道补充营养及热能可行T P N 。2 4 直肠异物的预防经口食人的患者占第一位。平时饮食中应避免进食过量不易消化的坚硬食物如果核、果皮、果仁等。养成良好的饮食习惯，如细嚼慢咽，避免食入动物骨骼、鱼刺、牙签等，多食纤维素含量高的蔬菜。形成良好的排便习惯，“一有便意应及时排粪”，不可强忍或忽视，以防粪便堆积。对于家庭矛盾及精神异常者应严加看护，防止吞食或塞入异物。肛门异物中性自慰近年渐增多，占第二位，其中多数为中老年男同性恋者。患者文化程度多较低，经济状况差，找不到性伴侣。只能以异物反复塞入肛门进行性自慰，同一病人有重复发生直肠异物的趋向。2 0 0 4 年1 2 月，卫生部首次向外公布了处于性活跃期的中国男同性恋者的数量：5 0 0 10 0 0 万人。随着社会对同性恋者的看法的变化，这一人群数量还在增长。因此，健康的性教育、必要的心理咨询、指出可能产生的并发症，将大大有利于减少此类直肠异物的发生。对于医源性，只要我们医护工作者提高责任心、工作认真细致，此类直肠异物是可以避免的。直肠折叠悬吊术治疗功能性出口梗阻型便秘刘浩史松白晓斌盛薇霍雄伟王康王春荣陈进才孙学军石景森西安交通大学医学院第一附属医院普通外科( 西安7 1 0 0 6 1 )【摘要】目的探讨直肠折叠悬吊术治疗功能性出口梗阻型便秘的临床效果。方法行直肠折叠悬吊术治疗功能性出口梗阻型便秘患者4 3 例，所有病例均同期切除冗长的乙状结肠，5 例严重直肠前突者同时行经肛门手术，行闭式修补术4 例；开放式修补术1 例。同时行直肠黏膜环行切除术( P P H ) 1例。术后进行2 1 0 年随访。结果3 9 例获得随访，3 7 例术后排便功能明显改善，2 例便秘复发，临床有效率为9 3 。结论直肠折叠悬吊术治疗直肠出口梗阻型便秘I | 缶床效果可靠，可同期纠正多种畸形。