2 0 0 5 年血液学年会论文汇编噬血细胞综合征7 例病例总结王昭王欢王晶石北京友谊医院血液内科噬血细胞综合征( H S ) 早期缺乏特异性的临床症状及体征，容易造成误诊。1 9 7 9 年由R i s d a l l等首先报告H s 后，渐引起临床注意。H S 是由多种病因引起的组细胞增多并活跃吞噬各种血细胞的病症。临床以持续性发热肝脾淋巴结肿大，血二系或三系减少，肝功异常，凝血障碍，高甘油三脂或低纤维蛋白原血症，血钾降低，铁蛋白升高，N K 细胞活性下降，骨髓早期增生活跃，晚期则抑制，8 0 病例组织细胞分化较好，易见吞噬完整的血细胞为共同特点。H S 分类：( 1 ) 家族性H S ，为常染色体隐性遗传，发病率约1 1 1 0 6 。1 发生于2 岁之内小婴儿，临床呈致死性经过。部分患儿可通过病毒感染触发，不易与病毒相关性噬血细胞症鉴别。( 2 ) 继发性H S ，分感染相关性噬血细胞症( I A H S ) 和恶性疾病相关性噬血细胞症( M A H S ) 两种，临床最为常见。I A H S 中已知的病原有病毒、细菌、真菌、原虫等，病毒以E B V 展为常见；M A H S 常为恶性肿瘤，自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮及先天性免疫缺陷患儿也可并发此病。现将我院诊断和治疗的7 例噬血细胞综合征病例做一总结：1 、H S 诊断需满足以下5 条标准：发热，脾肿大，血细胞减少【外周血二系或三系减少) ，高三酸甘油酯血症和或低纤维蛋自原血症，骨髓、脾或淋巴结中可查到噬血细胞但无恶性表现。血清铁 蛋白和乳酸脱氢酶增高亦提示H S 诊断。本7 例病例均有发热，热程超过2 周，有肝功能异常，血细胞呈进行性减低，有高_ _ 三酸甘油酯血症，2 例有低纤维蛋白原血症，骨髓可见吞噬细胞，其发病时有明确的病毒感染表现如发热、皮疹，此后全血细胞进行性减少，符合其诊断标准。由于本病缺乏特异性的实验室诊断方法，容易误诊或漏诊，通过对上述病例的总结，我们认为对长期发热并伴有肝脾肿人、血细胞减少、肝功能异常的患者应警惕本病，对部分患者必要时应多次、多部位复查骨髓象。2 、H S 的发病因素多样化。首先原发性应与继发性相鉴别：后者多继发了二感染性疾病，病原体大多为病毒，次为细菌、支原体等，亦可由肿瘤、自身免疫性疾病引起；前者也常因病毒感染而诱发，一般而言发病年龄小于2 提示原发性可能性大，且多有阳性家族史，但F H L 属隐性遗传，家族史阴性者亦不能排除本病。3 、H S 的治疗目的是抑制其难以控制的淋巴细胞和巨噬胞活性，除抗感染外，目前主张应用肾上腺皮质激素、鬼臼类素和免疫调节剂。环胞菌素A 可减轻高细胞因子血症，对于大量丙种球蛋白的应用有不同意见。本组病例中3 例经肾上腺皮质激素、大剂量丙种球蛋白等治疗后病情缓解，初步认为大量丙种球蛋白有辅助治疗的作用。下面将其中的4 例典型病例的诊治经过摘要如下：例l ，女，3 5 岁。主诉：发热4 8 天，巩膜黄染2 8 天。患者4 8 天前因持续高热周，伴畏寒，全身肌肉酸痛，双下肢出血点，于当地医院诊为“伤寒”应用清开灵、左氧氟沙星、多西环素等治疗，效果不佳。治疗3 天后出现红斑、丘疹，= 】二2 0 0 5 年3 月2 4 日拟“成人s t i l l 病”收入佑安医院治疗。入院后行有关结缔组织病的免疫检查未发现异常，予抗感染、护肝等治疗，病情未改善，持续发热，体温高达4 0 。C ，出现肝功能异常，巩膜黄染，经会诊后转入我院。查体：体温3 82 ，心率1 2 4 次分，巩膜及全身皮肤黄染，浅表淋巴结未触及双肺呼吸音低，左下肺可闻及湿罗音，肝脾肋下来及，四肢关节无红肿。实验室检查：W B C l4 5 X1 0 “ 1 L ，N06 8 1 0 7 L ，L 03 8 1 0 L ，Irb1 1 7 L ，P U I 正常：肝功能：A S T2 4 2U L ，T B I L 6 7 r a g a l l ，D B I L 5 2 m I d l ，L D H 3 3 6 U L ，T G 3 5 8 m g a l ，D I C 全套正常，A N A 、E N A 均阴性，行结核相关检查结果阴性，病毒学相关检查阴性，4 4 2 0 0 5 年血液学年会论文汇编细菌、真菌培养均阴性；胸片示胸腔积液，予抗感染、护肝等对症支持治疗，病情无明显好转渐出现颜面眼睑水肿，腹水，尿少，胸水增多，血象示自细胞、红细胞、血色素、血小扳进行性减少，转氨酶进行性升高，骨髓细胞学示：增生性贫血骨髓象，可见3 噬血细胞，多为吞噬血小板型，确诊噬血细胞综合征，给予激素、丙球、更昔洛韦等药物，胸水置管引流等对症治疗，症状改善后自动出院。例2 ，女，2 6 岁。主诉：间断发热7 周，尿黄4 周。患者7 周前( 妊娠8 月) 出现发热，体温3 86 。C ，伴全身肌肉酸痛，于当地医院诊为“上感”给予热炎宁、头孢菌素等治疗，出现皮疹，间断有低热、。4 周前出现尿黄，未重视，继之出现肝功能异常转氨酶1 2 0 0 U L ，就诊于佑安医院治疗。入院后查乙肝表面抗体、e 抗体、核心抗体阳性乙肝D N A 阴性，丙肝、甲肝、戊肝抗体阴性，E B 、M C V 病毒及免疫学相关检查均阴性，给予抗感染、护肝等治疗，病情未改善，胎儿出现宫内窘迫性剖腹产术，术后持续发热，体温高达3 9 4 。C ，W B C l 2 7 1 0 L ，H b 9 9 L ，P L T 2 8 0 X1 0 L ，给予抗感染治疗后体温降至3 8 3 8 5 ，伤口愈合良好，按时拆线，复查妇科B 超未见异常。拆线后又出现发热，无规律，最高4 0 。C ，反复检查未发现感染灶，血培养阴性，血象进行性下降W B C 2 9 X1 0 r L ，H b 3 8 9 L ，P L T l 4 0 X1 0 9 L ，经会诊后转入我院。查体：体温3 9 4 C ，心率1 0 2 次分，巩膜及 全身皮肤轻度黄染，双颌下、颈部可触及数枚黄豆大小浅表淋巴结，质地软，边界清，无触痛。双肺呼吸粗，未闻及湿罗音，肝肋下未及，脾肋下3 c m ，四肢关节无红肿。实验室检查：B C 29 X1 0 r L ，H b 3 8 9 L ，P L T l 4 0 1 0 9 L ；功能：A S T9 4 U L ，T B I L 2 5 3 m g d l ，D B l L 2 1 0 m g d l ，T G 2 8 5 m g d l ， D I C 全套正常，A N A 、E N A 均阴性，行结核相关检查结果阴性，病毒学相关检查阴性t 细菌、真菌培养均阴性；骨髓细胞学示：增生性贫血骨髓象，单核巨嗜系统增生活跃，噬血细胞易见，确诊噬血细胞综合征，经激素、丙球、更昔洛韦治疗，症状改善后自动出院。例3 ，女，5 6 岁。主诉：发热5 天伴咳嗽、咳痰1 天。患者于5 天前受凉后出现发热伴寒战，最高体温3 95 。C ，伴恶心、呕吐2 次，为冒内容物。1 天前出现咳嗽、咳痰，曾服安乃近、牛黄清心、牛黄清胃及增效联磺，效差。既往高血压病史6 年。查体：T 3 9 。C ，P8 8 次分，R2 0 次分，B p l 4 0 8 0 m m H 2 ，神清状弱，浅表淋巴结不大。巩膜黄染，左肺呼吸音粗，可及少许湿罗音。心脏 及腹部无异常。实验室及辅助检查：W B C 2 1 0 饥。，H b l 2 5 9 L ，P L T 7 2 1 0 L ，杆状5 6 ，分叶l o ，淋巴2 6 。谷丙转氨酶1 9 8 U L ，谷草转氨酶2 4 9 U L ，碱性磷酸酶1 7 3 U F L ，谷氨酰转肽酶4 1 3U L ，白蛋白3 3 7 9 d 1 ，球蛋白1 9 1 9 d 1 ，总胆红素5 2 m g d l ( um o l 1 ) ，直接胆红素4 8 m g d l ( um o l ) 。 凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间延长，纤维蛋白原稍低，D D 二聚体、F D P 升高。甘油三酯正常。乳酸脱氢酶1 0 6 3 u 几，a 羟丁酸4 6 4 U L ，肌酸肌酶6 1 8 U L ，肌酸肌酶同工酶3 1U L 。低钠、低钙、低镁、低氯。血气：低氧血症，代偿性代谢性酸中毒。胸片示左肺炎。痰培养：白色念珠菌。支原体和衣原体抗体均阴性。病毒检查均阴性。中性粒细胞碱性磷酸酶较低。尿常规、肾 功、心电图、肌钙蛋白T 、肝炎相关检查均正常。A N A 、E N A 、A N C A 、A M A A 2 均阴性。B 超示腹水，脾大。M R C P 未发现肝内外胆管扩张。初次骨穿未发现明显异常。入院诊断发热待查：肺炎、病毒感染；高血压。入院后予以吸氧，抗细菌、抗真菌，保肝，退黄，退热，大剂量维生素C 抗氧化，纠正电解质紊乱，输注新鲜冰冻血浆、肝素抗凝( 4 8 m g d X1 2 d ) 及输注谷氨酸钠预防肝性脑病等治疗2 周，效差。患者稽留高热，丁入院第2 天开始出现神志恍惚、烦躁、嗜睡、谵语，但神经系统查体未发现阳性体征：经醒脑治疗神志有所好转但随后病情无明显改善：血象进行性下降心肝损害更重，凝皿延长和纤溶亢进更显著间断腹泻，多次胃液潜血均阳性。2 周时，患者神志昏迷，皮肤巩膜中度黄染，球结膜水肿全身可见多发瘀斑。呼吸3 3 次分，氧和指数1 9 2 m m H g t胸片示双肺炎。再次骨穿示骨髓增生明显活跃，中、晚幼杆、状状、分叶核粒细胞可见中毒颗粒。网状细胞占5 吞噬网状细胞占2 ，考虑感染骨髓像，噬血细胞综合症骨髓活检示灶性组织细胞浸润。诊为双肺炎，多脏器功能不会噬血细胞综合症，A R D S 应激性溃疡。转入I C U 治疗。予以气管切开呼吸机支持通气，祛痰，平喘，抗炎：禁食，胃肠减压，抑酸，J 血；床旁血滤4 5 2 0 0 5 年血液学年会论文汇编升白细胞，调节免疫，纠正D I C ，激素( 8 0 r a g 3 d ) 治疗后无改善。患者渐少尿肾功急剧下降， 最终多脏器衰竭死亡。例4 ，女，4 1 岁。主诉：双上肢皮疹4 0 天，发热伴四肢关节肿痛3 3 天。患者于4 0 天前无明显诱因出现咽痛，伴双上肢皮疹，未重视。一周后出现发热体温3 7 5 3 8 8 。C ，皮疹加重，遍及全身，于当地医院按“寻麻疹”给予静点地塞米松、口服强的松及对症治疗，体温降至正常，皮疹明显减少。停药3 天后，体温复升高，血常规示向细胞高( 具体不详) ，给予静点青霉素无效，转入武警总 医院，查血常规示W B C 2 0 9 1 0 札，H b l lI e , L ，按“发热待查”给予头孢呋辛抗炎，对症处理。体温未降，最高达4 2 发热时伴有四肢关节酸痛、皮疹、四肢不自主运动，为明确病因送协和医院 行A N A 、E N A 、A N C A 、抗心磷脂抗体、类风湿因子、补体等检查，结果均正常，血培养阴性，考虑“成人s t i l l 病”给予激素症状无好转，继之出现颜面、下肢水肿，牙龈出血，肾功能C r 3 1 m g a I ，B U N 5 5 m g d l ，血小板下降为P L T 4 1 1 0 几，转入我院进一步治疗。既往体健。查体：T 3 9 5 ，P8 8次分，R2 4 次分，B p l 2 0 ，8 0 m m H g ，神清状弱，浅表淋巴结不大。双面部暗褐色皮疹，全身散在於斑及充血性皮疹，眼睑浮肿，口腔上颚可见血痂，双肺呼吸音粗，未闻及千、湿罗音。心脏及腹部无异常。实验室及辅助检查：谷丙转氨酶5 7 0 U L ，谷草转氨酶9 5 4 U L ，碱性磷酸酶1 7 3 U L ，谷氨酰转肽酶7 2 6U L ，白蛋白1 8 4 d l ，球蛋白2 6 9 d l ，总胆红素2 9 9 r a g a