退变性症状性腰椎侧凸的手术治疗【摘要】 探讨后路椎管减压、椎弓根螺钉间断固定、椎间植骨融合、矢状位重建术 式治疗退变性症状性腰椎侧凸的临床效果。方法1999年1月2006年 4月，采用经后路椎管减压、椎弓根螺钉间断固定、椎间植骨融合、矢状 位重建术式治疗退变性症状性腰椎侧凸37例，男21例，女16例；年龄51 82岁，平均62.6岁。所有病例拍摄腰椎正侧位片及Bending片，常规 备CT和MRI。根据患者下肢症状行全椎板或半椎板减压，神经根管扩大， 椎间植骨融合及椎弓根螺钉间断固定。结果本组病例均获随访（16 年，平均2年零7个月），术后临床症状均明显缓解，按JOA评分，手术疗 效优良率91.9%，侧凸平均矫正率54.8。随访期间无明显矫正度数及 椎间隙高度丢失，术后3个月、1年复查X线片内置物无松动及断裂，植骨 融合时间平均11.6周。结论对于退变性症状性腰椎侧凸患者：（1） 采取个体化治疗，年龄不是绝对手术禁忌证，病程长短不是决定手术疗效 的重要指标；（2）后路椎管减压、椎弓根螺钉间断固定、椎间植骨融合 、矢状位重建术是安全有效的理想术式。 【关键词】 腰椎 退变性症状性侧凸 椎管减压术 脊柱融合术Abstract：ObjectiveTo evaluate the surgical results and value of posterior lumbar decompression and intervertebral bone fusion with pedicle screw interval fixation in degenerative symptomatic lumbar scoliosis.MethodFrom Jan.1999 to Apr.2006,37 cases with degenerative symptomatic lumbar scoliosis who underwent posterior lumbar decompression and intervertebral bone fusion with pedicle screw interval fixation,including 21 male and 16 female patients aged 62.6 years old averagely.All the patients were assessed by routine Xray and Bending Xray,CT and MRI were performed if necessarily.According to patients symptom,total or semilarninectomy,intervertebral bone fusion with pedicle screw interval fixation were performed.ResultThe fellowup period varied from 1 year to 6 years（average 2 years and 7 months）,clinic symptoms were effectively relieved after operation in all cases.Neurological functions were evaluated using JOA system,the clinical success rate in all 37 patients were 91.9%.The corrective rate were 54.8%.The average solid arthrodesis time was 11.6 weeks.The height of intervertebral disc and corrective rate were no loss.All patients Xray of the 3rd month and the first year didnt appear the interplantations loosen and breakage.ConclusionIn the treatment of the elderly patients with degenerative symptomatic lumbar scoliosis,first of all,the particular principle of surgical operation should be applied,the old age and long course of disease are not absolute contraindication.In addition,The technique of posterior lumbar decompression and intervertebral bone fusion with pedicle screw interval fixation can be safely performed in the elderly patients with degenerative symptomatic lumbar scoliosis.Key words:lumbar; degenerative symptomatic scoliosis; spinal canal decompression; spine fusion随着社会老龄化的加剧，退变性症状性腰椎侧凸（degenerative sympotomatic lumbar scoliosis,DSLS）的就诊人数不断增加。本科自1999年1月2006年4 月采用后路椎管减压、椎弓根螺钉间断固定、椎间植骨融合、矢状位重建 治疗退变性症状性腰椎侧凸，随访1年以上病例完整者37例，疗效满意。1 资料与方法1.1 一般资料本组37例，男21例，女16例；年龄5182岁，平均62.6岁；病程120 年，平均5年。单纯腰背痛5例，腰腿痛7例，腰腿痛伴间歇性跛行25例。 小腿感觉迟钝32例，肌力减退22例，直腿抬高试验阳性11例，腰过伸试验阳性33例，前屈位疼痛缓解24例，无缓解者9例。所有病例拍摄腰椎正 侧位片及Bending片，常规备CT和MRI。所有病例均有椎体边缘不同程度 的骨质增生、椎间隙狭窄、腰椎侧凸（3560，平均42）及双侧关节 突的增生肥大内聚。1.2 手术方法全麻，患者俯卧在“U”形软垫上，腹部悬空。腰部后正中切口，暴露双侧 椎板，小关节突及横突。C型臂X线机透视下在病变椎间隙上下位椎弓根植 入椎弓根螺钉，根据患者下肢症状行全椎板或半椎板减压，凹侧充分切除 黄韧带及增生内聚小关节突，扩大神经根管，松解神经根，凸侧小关节突 “V”形截骨去除部分小关节突并扩大椎管及神经根管。如神经受压严重， 充血水肿甚至颜色发红或发暗，可神经根鞘内注入地塞米松25 mg。根据预期恢复腰椎前凸度数预弯连接棒装入椎弓根螺钉凹槽中转棒， 先行凸侧加压，如侧弯及恢复腰椎前凸满意，凹侧可即行固定，如果矫正 不满意，可行凹侧撑开。病变间隙双侧或单侧椎间盘切除，将减压后修整 的2 mm2 mm大小的骨粒植入椎间隙压紧，C型臂X线机透视椎弓根螺钉及融合间隙 满意后，拧紧椎弓根螺钉- 棒上的螺钉及螺母，冲洗刀口后放置负压引流管。1.3 术后处理术后常规应用抗生素35 d，应用脱水消肿药物及激素，防止应激性溃疡。术后4872 h拔除引流管，术后1周在腰围保护下适当下地运动及腰背肌、下肢康复功 能训练。2 结 果随访16年（平均2年零7个月），疗效采用JOA评分标准，术后改善率= （术后评分-术前评分）（15- 术前评分）100。优：JOA评分术后改善率75；良：JOA评分术 后改善率5074；可：JOA评分术后改善率2549；差：JOA评 分术后改善率25。本组37例患者术前JOA评分平均4.2分，随访时14 .5分，结果优24例，良10例，可3例，优良率91.9。Cobbs角由术前 平均42矫正到平均19，平均矫正率54.8，3个月及1年随访无内置物 断裂。参照Kumar1标准判定植骨融合情况，植骨融合平均时间11.6 周，无假关节形成。围手术期无严重手术并发症发生。典型病例：患者，男，67岁，退变性腰椎侧凸症，2006年1月10日行“L2 5椎管减压、椎间植骨融合、椎弓根螺钉间断固定、矢状位重建术”（图 16）。3 讨 论3.1 退变性症状性腰椎侧凸的病理变化及临床特点退变性症状性腰椎侧凸（degenerative sympotomatic lumbar scoliosis,DSLS）是继发于严重的椎间盘退变、老年骨质疏松、多个 节段小关节突的稳定性丧失，造成了椎管容积的减小、凹侧神经根受压、 凸侧神经根受牵张而产生的一系列以腰椎管狭窄症为主要表现的征候群。 但是DSLS不仅有多节段严重的退行性椎间盘病变，又伴有矢状面和冠状 面上的失平衡。椎间盘和两侧的关节突关节组成脊柱的三关节复合体，多 数学者认为，椎间盘退变为原发性，关节突关节退变为继发性，关节突关 节的不对称必然造成非对称的椎间隙塌陷，椎体旋转半脱位或侧方滑脱， 从而造成腰椎前凸消失及节段性后凸。退变性腰椎侧凸的症状是由于椎管 容积的缩小，凹侧神经根的受压及凸侧神经根的牵拉引起，本组的DSLS 有以下临床特点：（1）Cobbs角30（平均42），受累间隙以L3、 4、L4、5为主，凹侧椎间隙狭窄明显且伴有关节突的增生肥大及椎体的 旋转半脱位和矢状位不稳；（2）腰背痛、下肢痛、间歇性跛行，后伸侧 弯疼痛加重；（3）伴下肢肌力减退、麻木及行走无力。3.2 退变性症状性腰椎侧凸的手术适应证及目的Glassman SD等2认为退变性症状性腰椎侧凸的手术选择应慎重，强调了患者的 健康状况在决定治疗方面至关重要。提出患者如有较大的胸腰椎腰椎曲 线，持续性下肢痛，较重的日常生活后背痛，半年内持续的中、重度的后 背痛以及外观、社会因素，可考虑手术治疗。Gupta3认为存在中度 或重度的中央和（或）侧椎管狭窄，脊柱前滑移，侧方旋转滑移2 mm，冠状面畸形30，均需考虑椎管减压后的稳定性重建。腰椎管狭窄 伴侧凸不稳的手术治疗目前多倾向于后路椎管减压融合椎弓根螺钉内固定 ，退变性腰椎侧凸常伴有腰椎前突角的减小和腰椎活动度的丧失，对于该 类患者不能单纯地采用椎板减压术治疗，而应术前设计合理的固定和融合 方式，改善腰椎曲度，以获得腰部整体的平衡稳定，减少术后顽固下腰痛4。对于老年患者Cassinelli EH等5认为后路腰椎管减压融合是安全的，并发症少，应用内置物并 不增加并发症发生率及住院时间。退变性症状性腰椎侧凸的手术不是以彻 底矫正畸形、改善外观为目的，手术重点应放在解除因椎间盘、关节突退 变造成的继发症状上，即术中充分凹侧神经根管减压，解放受压神经根， 椎间融合内固定达到有效稳定及适当的矢状位、冠状位重建。本组病例受 累间隙以L3、4、L4、5为主，凹侧神经根管狭窄，神经根受压明显，黄 韧带肥厚伴皱褶形成，椎板增生，小关节突内聚肥大，双侧不对称。所以 作者采用全椎板半椎板切除后凹侧神经根管充分减压，凸侧小关节突“V ”形截骨，预弯连接杆后凸侧加压矫正侧弯及恢复腰椎生理前凸。退行性 症状性腰椎侧凸需固定较多节段，为解决固定后相邻节段退变加速的问题 ，作者采用选择性间断固定，即相对坚强固定，在内固定节段所包含的各 椎体中，可选择部分椎体行椎弓根螺钉固定，有些椎体可不固定。如存在 胸腰段矢状面结构性弯曲，融合范围则需到胸椎以避免继发性后