第七届全国中西医结合肾病会议论文汇编康复及肾脏病变的修复，有报告死亡率与营养不良高度相关 。慢性肾衰竭营养不良的机理及中西医结合治疗第一军医大学珠江医院中医肾科魏连波黄琳( 广州5 1 0 0 8 0 ) 中山大学第一临床医学院肾内科叶任高李幼姬( 广州5 1 0 2 8 2 )关键词：肾功能衰竭，慢性；营养不良；机理；治疗，中西医结合 慢性肾功能衰竭( C a r ) 营养不良发生率极高，国外文献报道，在维持血透( M H D ) 患 者中发生率高达1 0 7 0 ，据欧洲和北美六个透析中心共2 2 4 例非卧床持续性腹膜透析( C A P D ) 患者的随访观察显示，4 1 患者营养不良。B i r e y 等在为期1 4 月的前瞻研究中指出： 无营养不良、轻、中、重度营养不良的患者死亡率分别为：1 0 9 、1 4 3 、2 1 4 与2 3 8 。众多的研究结果业已证明，营养状态的好坏已成为影响c R F 患者预后的重要因素之一。因此，探索c I 心营养不良的发生机理，制定有效的防治措施，从而提高C R F 患者的生活质量、减少并发症、降低死亡率有重要意义。1 慢性肾衰竭营养不良的机理1 1 保守治疗阶段1 1 1 膳食中蛋白质和能量摄人不足C R F 患者为了延缓慢性肾衰进展需低蛋白饮食，若热卡补充不足即可引起营养不良。加之尿毒素淤积、酸中毒、胃肠道功能紊乱、药物、心理、和社会经济等因素引起厌食、恶心、呕吐，使进食受限，从而导致蛋白质和能量摄人量低于机体需求量。1 1 2 蛋白质分解增加与合成减少1 1 2 1 尿毒症毒素对蛋白质合成的影响正常时人体内的尿素可转变为氰酸盐，氰酸盐分子通过氨甲酰化被清除。而尿毒症时，氨甲酰化氰酸盐不能被有效清除，造成积聚，从而引起血液中氨基酸和蛋白质氨甲酰化。氨 甲酰化的氨基酸称为c 一从，没有氨甲酰化的氨基酸为F A A ，由于C 一从的氨基与另一个氨基酸的羧基结合，引起蛋白质合成障碍。1 1 2 2 代谢性酸中毒C R F 患者均存在不同程度的代谢性酸中毒，而代谢性酸中毒是导致负氮平衡的重要因素。人体及动物氨基酸动力学研究表明，在酸中毒时蛋白质及氨基酸分解代谢( 特别是亮氨酸氧化代谢) 增加。其机理可能是通过诱发肌肉蛋白水解酶的基因转录和刺激骨骼肌蛋白水解酶 的活性使骨骼肌支链氨基酸脱氧化，导致支链氨基酸( 亮氨酸、异亮氨酸和组氨酸) 分解代谢增强。另有报道：C R F 病人骨骼肌中的组氨酸浓度与透析前血中碳酸氨根水平相关，进一步证明代谢性酸中毒时的组氨酸水平下降是蛋白质合成减少的重要因素。1 1 2 3 内分泌紊乱C R F 时存在复杂的内分泌功能紊乱，如甲状腺激素分泌增加、胰岛素抵抗、胰岛素生长1 2第七届全国中西医结合肾病会议论文汇编因子一l ( I G F 一1 ) 减少等。I G F 一1 又称生长激素，是一类结构类似胰岛素并具有胰岛生物活性的多肽物质，其合成和分泌受血中生长激素( G H ) 的控制，循环中的I G F 一1 对G H 的分泌具有负反馈调节作用。有人认为I G F 一1 是反应C R F 患者早期营养不良的较好指标，在评估营养状况中的作用日益受重视，具有促进蛋白质合成与抑制蛋白质分解的作用。当M H D 患者血中I G F l 低于2 0 0 t 上g L 时提示严重的营养不良。 1 2 维持透析阶段1 2 1 透析不充分透析不充分是导致营养不良的重要因素。美国透析研究组织( N c D S ) 推荐所有C A P D 和慢性循环腹膜透析( C C P D ) 患者应K T V 2 0 周，最低不少于1 5 周，间歇性腹膜透析( r P D ) 患者稍高K T V ， 2 2 周，C c r 6 0 【周：英国肾脏组织提供的标准为K T V 1 7 周， C c r 5 0 L 周。香港腹透协会多中心研究表明K T V 1 7 作为溶质清除的目标对亚洲人种较为合适。透析剂量的绝对或相对不足所引起的透析效能下降后，造成大量的代谢产物在体内蓄积，影响患者的食欲，继而引起热卡及蛋白质摄人量的减少，从而导致营养不良的发生。充分透析可以清除毒素，纠正酸中毒和电解质紊乱，有助于内环境稳定，改善胃肠道症状，减轻对胰岛素的拮抗，从而改善营养状态。美国国家肾脏基金( N K F ) 2 0 0 0 年推出的改善肾脏疾病预后的倡议( K D O Q ) 中的临床实用指南条款1 5 及1 6 分别指出：临床上稳定的维持性血透患者( 成年人) 的每日蛋白摄人( D P I ) 推荐量为1 2 ( k g d ) ，其中5 0 的蛋白质应为优质蛋白质。临床上稳定的维持性腹 透患者( 成年人) 的D P I 推荐量为1 2 1 3 9 ( k g d ) ，并强调腹透患者的D P I 不得少于1 Z g ( k s d ) 。同样5 0 的蛋白质应为优质蛋白质。B l u e n l m m t z 等提出慢性透析病人热卡需求为3 5 4 5 k c a l k g d 。透析患者由于尿毒症毒素淤积、代谢性酸中毒、透析不充分、药物、腹 膜透析( P D ) 所致腹胀和腹膜炎合并症、心理和社会经济等原因而引起食欲不振，使进食受限。蛋白质和能量摄入量明显低于机体需要量是导致患者营养不良的机制之一。1 2 3 透析膜生物不相容M I I D 患者使用生物不相容性透析膜可使炎症反应增加，旁路补体激活，产生过敏毒素，释放细胞因子如白介素一1 ( m 1 ) 和肿瘤坏死因子一8 ( T N F a ) ，释放内毒素，它们刺激支链酮酸脱氢酶，加强支链氨基酸氧化，诱发肌肉蛋白的分解代谢，从而引起M I l D 病人蛋白耗竭。如有人研究证实铜仿膜有增加蛋白分解的作用，而聚丙烯氰膜等生物相容性膜则无此作用。1 2 4 透析过程中营养成分丢失P D 过程中各种蛋白质包括白蛋白、球蛋白及免疫球蛋白有不同程度丢失。C A P D 时每日平均丢失蛋白质5 。1 5 9 ，I P D 则为1 0 5 4 4 3 9 ，腹膜炎时则蛋白质丢失成倍增多，并且可持续数周。丢失的蛋白质中自蛋白占2 3 ，氨基酸及肽类的丢失量每日约4 6 9 。已有研究表明C A P D 病人存在水溶性维生素不足。维生紊C 、B 2 、B 6 和叶酸亦与透析丢失有关。M H D 过程中。每次丢失氨基酸及肽类共约1 0 1 3 9 ，同时伴有各种水溶性微生素和微量元素的丢失。 蛋白质仅少数被清除，但当用漂白剂和甲醛处理聚砜膜后，蛋白质丢失逐渐增加；复用2 5次，每次透析平均丢失蛋白质2 0 s 。I k i z l e r 等表明高通量聚砜膜( H F v s ) 比低通量聚甲基丙 稀酸甲脂膜( L F P M A A ) 有较多的氨基酸经透析液丢失，膜面积和血流速对氨基酸丢失无明1 3第七届全国中西医结合肾病会议论文汇编显影响，而透析器复用则增加了氨基酸的丢失，H F P s 膜第6 次复用比第一次使用其氨基酸总最丢失增加5 0 ，透析液中白蛋白的量也是增加的。在血糖正常者，当用无糖透析液时大约1 5 2 5 9 糖被清除。1 2 5 消脂素消脂索( k n ) 与营养不良有相关性。消脂素是由肥胖基因( 0 bg i I l e ) 编码，由脂肪组织合成并分泌的一种蛋白质多肤，主要生理功能是通过调节食物摄人和能量代谢影响机体的营养状况。c R F 患者血消脂素水平明显升高，其可能机制主要有两方面：( 1 ) 肾脏是消脂素消除的主要部位，c R F 必然引起消脂素的清除减少，血消脂紊水平即随之升高，这是最主要的一方面。( 2 ) 存在促进0 b 基因表达增加的各种因素，如炎症、细胞因子、脂肪积累、高胰岛索血症、高皮质醇等，0 b 基因直接调控血消脂素水平，o b 基因表达的增加，将引起血消脂素水平的升高。常规血液透析和腹膜透析并不能降低C R F 病人血消脂素水平；血浆的消脂素水平与残存肾功能及透析充分无关。血浆高水平的消脂素是加重M I l D 和P D 患者营养不良状态的重要因素，其机制可能为以下两方面：( 1 ) 消脂素对食欲的影响主要是通过影响下丘脑的神经内分泌功能来调节少数神经内分泌轴。高捎脂素血症时，消脂素能够以扩散形式透过血脑屏障，导致脑脊液中消脂索水平升高，加强了对促进食欲的神经肽Y ( N P Y ) 的抑制作用，食欲减低，食物摄人减少，体重降低，进而营养不良。( 2 ) 高消脂素水平增加交感神经系统活性，使外周去甲肾上腺索的释放增加，使机体产热增加，能量消耗增多。1 2 6 炎症反应尿毒症不但是肾功能进行性衰竭所产生的一系列复杂的细胞、生化反应，而且还是一个以细胞因子驱动的、以促氧化过程为特征的慢性炎症状态。而这种炎症反应由于透析治疗中组织不相容成分如透析液、滤过膜及潜在的化学、细菌污染等因素而进步加重。慢性炎症对营养的摄取和利用直接影响，是导致尿毒症营养不良的重要原因之一，其影响机制是通过 炎症介质和细胞因子如c 一反应蛋白( c R P ) 、血清淀粉样A 物质( s ) 、白细胞介素一1 ( 几一1 ) 、白细胞介素一2 ( 几一2 ) 、肿瘤坏死因子( 俐h ) 等的释放，引起：( 1 ) 透析患者骨骼肌分解代谢增强。增加储存能量的消耗；( 2 ) 胃肠动力降低，食欲下降，使机体处于半 饥饿状态；( 3 ) 机体蛋白质合成减少，尤其是骨骼肌；( 4 ) 主动活动减少，肌肉组织的减少 和萎缩。S t e n 诎e l 等发现炎症反应中产生的1 B 限和一1 、白细胞介素6 、儿一毛共同参与诱导C R P 引起肝脏急性反应，导致血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白突然下降。 2 慢性肾衰竭营养不良的中西医结合治疗2 1 保守治疗阶段2 1 1 合理摄入各种营养素c R F 患者合理应用低蛋白饮食或低蛋白饮食加酮酸治疗( 以后者效佳) ，可改善病人的代谢紊乱，降低尿毒症素水平，从而改善尿毒症症状；而且使病人营养状况保持良好；同时也 可延缓C R F 病程进展。( 1 ) 适当的蛋白摄入量：C R F 病人血肌酐水平在1 7 6 8 4 4 1 o u r r d 几，应开始低蛋白 0 7 。0 9 9 ( 1 【g d ) ；如有可能，应加用必需氨基酸( E A A ) 或a 一酮酸( a K A ) 制剂。( 2 ) 适当的蛋白质、氨基酸a 一酮酸比例：要有适当的动物蟹自和植物蛋白( 包括谷类蛋白和豆类蛋自) 比例，一般应保证足够的动物蛋白( 5 0 或稍多) 。植物蛋白1 4第七届全国中西医结合肾病会议论文汇编( 尤其是豆类蛋白) 可能具有减轻肾小球高滤过和抗自由基的作用，需进一步加强研究。应用适当的动物蛋白和植物蛋白加E A A 一8 一l ( A ，可能是个较好选择。法国A r ，商c i o 等报告了他们 对2 3 9 例以极低蛋白饮食( V L P D ) 加酮酸治疗的晚期c R F 病人的观察结果，明显该疗法可使患乾营养状况保持良好，而且透析后的死亡率低于平均水平。该组病人开始治疗的G F R 为( 1 3 】l 4 8 m L ( 蚵n 1 7 3 舒) ，食物蛋白摄入量为O 3 9 ( J c g d ) 的植物蛋白，每5 k g 体重 补充1 片m f i l ( 开同) 或c e 词0 9 ，实际总蛋白摄入量为( 0 4 3 0 1 1 ) g ( k g d ) 热量1 4 6 3 J ( k g d ) 。( 3 ) 足量的热卡：必须以碳水化合物为主给病人提供足够的热量，目前推 荐非透析c R F 患者热量摄入3 0 3 5 k e ( 妇d ) ，以减少蛋白分解。( 4 ) 还应摄入足够多的不饱和脂肪酸