中华中医药学会第1 I 届肝胆病学术会议论文集2 0 0 4 4 3 ；- 2 6t 3 贾建伟。杨积明。袁桂玉重型肝炎治疗中鲜生地汁对凝血酶源时间及合并出血的观察天津中医，2 0 0 1 ；1 8 ( 2 ) ：4 51 4 郝明霞裒利娜中西医结合治疗重型肝炎7 8 例临床观察陕西中医学院学报，2 0 0 2 ；2 5 ( 3 ) ：4 2 4 31 5 谭兰香。来加珊张英等紫金定合专方加减治疗早中期幔性重型肝炎中西医结合肝病杂志，2 0 0 2 ；1 2 ( 1 ) ：1 5 - 1 61 6 赵春，骆群酣子理中汤加减治疗慢性重型肝炎脾阳虚乙肝防治经验教训刘士敬中国人民解放军3 0 2 医院( 北京，1 0 0 0 3 9 )时至今日，治疗乙肝尚无特效药物，征服这一顽疾尚需时日，长期以来，我国在治疗乙肝的医学实践过程中，积累了不少经验，有较为成功的范例，也有不少值得注重的教训，由于该病人数众多，防治尚不规范，引发了不少的医学和社会问题，反思和总结一下以往防治工作中的教训，更加有助于把握未来的诊治方向和方法。1轻预防、重治疗是一种本来倒置的行为 治疗乙肝尚无特效药物问世，但是免疫预防成功率 几乎可以达到完满，如果从乙肝疫苗诞生起( 上个世纪8 0 年代) ，我国便开始将其列为计划免疫项目，脚踏实地地认真贯彻实施，至少可以减少2 千万例乙肝患者的发生，并且只需要5 0 年左右的时间，我国便可彻底摆脱和扭转乙肝大国的不利局面，新发的乙肝病例越来越少，直至消失，这一切现在看来只能是良好的愿望，因为当时对疫苗接种的意识和重要性认识并不充足，加上接种疫苗费用问题，全面普种疫苗并不现实，遗憾的是迄今为止，预防首位这一原则也没有得到真正的重视，1 9 9 2 年国家将乙肝疫苗接种列为计划免疫项目之一，但是并非免费执行，在大中城市贯彻较为得力，但是县乡一 级普及接种并不理想，时至2 0 0 2 年实际能够作到 一出生便可得到及时接种乙肝疫苗的新生儿比例 只有l ，3 ，广大农村、边远地区时至今日也未能很好地贯彻这一计划免疫举措。现在一只基因工程乙者2 3 例中西医结合肝病杂志，2 0 0 l ；l l ( 1 ) ：4 6 - 4 71 7 彭杰马羽萍。罗改云等中西医结合治疗重型肝炎5 0例陕西中医，2 0 0 3 ；2 4 ( 7 ) ：5 9 4 - 5 9 51 8 宫树君徐仁模中西医结合治疗重型肝炎1 0 4 例中西医结合肝病杂志，2 0 0 0 ；1 0 ( 2 ) ：4 2 3 71 9 王利东中药联用P G E t 治疗慢性重型肝炎3 5 例中西医结合肝病杂志，2 0 0 0 ；1 0 ( 2 ) ：4 3 - 4 42 0 李筠中药加肝肽治疗慢性重型肝炎疗效分析中霞医结合肝病杂志，1 9 9 8 ；8 ( 4 ) ：2 0 1 - 2 0 2 ，2 1 l肝疫苗仅需人民币几元钱，将其用于所有新生儿，投资甚少，收益无限，事实上，许多地方的新生儿并未及时接种疫苗，为什么普及乙肝疫苗接种那么难，令人反思。现在用于治疗乙肝的药物花样翻新价格越来越贵，疗效始终不理想，新发病例不断增加，正规药物上百种，许多药物单价都在百元以上，一个疗程下来需要数万元，百姓患者压力越来越重。在乙肝治疗费用节节攀升，疗效始终不佳的现实面前。的确需要冷静思考一下，几元钱就可预防的疾病，却不能及时贯彻，以至于慢性携带直至显性发病。再花万元、几十万元，也难以彻底治愈，预防、治疗谁重? 谁轻? 应该不言而喻，几千年前中医典籍素闯四气调神论这样写到：“不治以病，治未病，不治已乱，治未乱。夫病已成雨后药之，乱已成而后治之，比犹渴而穿井。斗丽铸锥，不亦晚乎? l ”。本来花上几元钱就可以预防的疾病，偏不落实，等到幼小时相互传播，青壮年时候发病，再花几万、几十万也难以彻底治愈，这的确是目前面临的实际情况，强调未雨绸缪的防重 于治的思想观点依然需要。 2 研究和解决我国乙肝自身问题力度不够 我国乙肝有其自身的特点，从流行病学方面 看。我国乙肝病例几乎都有明确和隐蔽的家族背景，血缘关系的垂直传播是乙肝高发的根本原因现症感染者几乎都是慢性乙肝( 包括乙肝病毒病毒3 1中华中医药学会第“届肝胆病学术会议论文集携带者、慢性携带急性发病、各种程度的活动性肝 炎、肝炎后肝硬化等等) 。从病毒特点看，我国乙肝患者表面抗原亚型和病毒基因分型都不周于欧美乙肝患者。从临床实际看，我国现有的肝硬化、肝癌病例几乎都是从慢性乙肝发展而来，肝硬化、肝癌是造成死亡的重要疾病种类；从治疗效果看，不少抗病毒药物在国外使用，效果良好，但是一旦引进，用于治疗我国乙肝患者时，效果则大打折扣。为什么我国乙肝会有这些特点，不搞清其中的奥秘，要恕获得突破是非常不现实的，不少学者考证分析认为：我国乙肝并非现代才有的，在古代这种疾病早已形成【lJ ，乙肝代代相传，已经跨越了千百年历史，我国乙肝不仅仅是一种简单的传染性疾病，其中涉及到许多遗传易感性、人类基因特点等因素，必须加以注意和深入研究。但是以往乙肝的基础研究，更倾向于照搬欧美方式方法，步其后尘，这样往往忽略了我国乙肝本身的特点，最终结局并未对我国乙肝防治带来多大益处，长期以来，我国花了大量人力物力，跟随国外研究后尘，细胞凋亡、肿瘤坏死因子、导向干扰素等等，一个时期一阵风，相当多的研究使用价值不大，只是追求时新，热闹一阵而已，课题研究一哄而上，忙碌一番，花去大量资金，没有换取有效的回报，只是为科研而科研，课题一旦结束，其内容显得过时，一般都会被束之高阁，继而追逐新的时髦，实际上这些时髦到底有多少符合我国乙肝国情，到底有多少使用价值，很少有人真正关心过。3引进西药的负面问题不容低估综观近1 0 年我国治疗乙肝的情况，引进各种西药是一项重要的内容，在引进洋药治疗乙肝这一点上，我国非常及时和迅速，紧跟世界潮流不放松，从较早的阿糖腺苷、聚肌胞、无环鸟苷、白介素2 ，到各种各样的干扰素，再到近期的拉米呋定、泛营洛韦等等，早期引进西药，事先并朱在我国进行大样本临床观察，迅速简捷地投放市场，并且相当一部分药物国产化，使用一段时间后，不是由于副作用太大，就是疗效不理想，随着更好一点的药物引进，早期抗病毒药物基本淘汰，目前较为公认有效的进口西药就是干扰素、拉米呋定和日达仙，及时引进西药的依据主要是根据这些药物在国外使用的疗效和研究资料，但是并不知道这些药物是否适合于我国国情，更不清楚这些药物的远期疗效我国至少有1 亿多乙肝现症感染者，老的患者未减( 难以获得痊愈) ，新的患者还在不断被发现( 通过上学、招工、参军、结婚等体检) ，病例累3 2积越来越多，基数不断扩大，一旦集中使用某一种药物或某几种药物，便会形成庞大的人群，治疗工程一旦启动，惯性巨大，影响深远，非同小可。到 底有多大疗效，干扰素使用十余年，累积病例至少4 0 万，没有超过千例的长期、完整、可信度高的随访资料，临床科研论文众多，但是非常散乱，缺乏系统，各种资料符合循证医学要求的条件者很少，得出的结论并不可靠。越来越多研究资料显示目前引进的各种乙肝药物存在不少问题，疗效并不理想弘J ，主要问题是：3 1干扰素对于亚裔乙肝患者疗效差。母婴和父婴垂直传播与婴幼儿时期的水平传播为我国和亚裔乙肝病毒主要感染途径，现有乙肝患者多来源于乙肝家族，乙肝家族积聚性十分明显，乙肝患者携带明显的易感基因，自幼感染乙肝病毒时，机体免疫系统发育尚不成熟，乙肝病毒自身成分的一部分，机体缺乏免疫识别和清除能力，乙肝病毒和机体“和平共处”，这种“和平共处”造就了l 亿多乙肝病毒携带者，此时各种药物对于清除乙肝病毒起不到什么作用。欧美乙肝患者几乎没有垂直传播的例证，他们几乎都是后天水平传播的病例，干扰素治疗容易起效。3 2 垂直传播造成的乙肝病毒携带者，病毒携带时间长达数年至数十年，乙肝病毒D N A 早已发生多处整合，各种抗病毒药物可以暂时清除血清中的乙肝病毒，但是对于细胞内整合的病毒基因无可奈何，一旦停药，病毒复制表达仍会继续。3 3 干扰素治疗后出现“大三阳”转为“小三阳”，但是乙肝病毒D N A 始终阳性，这标志着乙肝病毒前C 区发生变异，此时病毒复制仍然活跃，由于e抗原不能表达，病毒更难清除；由于e 抗原前体在肝细胞内过量蓄积还易招致免疫攻击，易致肝炎发生重症化。3 4目前各种抗病毒药物只对乙肝病毒复制的某些环节起到抑制和和破坏作用，对于乙肝病毒的原始模板c c c D N A 没有清除作用，用药期间病毒复制受到压抑，血清检测暂时出现转阴现象，一旦停药， 病毒复制就会死灰复燃。如果长期不问断用药，又可能在用药期间，病毒漫漫适应了药物的打击。导致各种各样的变异发生，耐药情况不断涌现。干扰素及拉米呋定上市时，都造了不少声势，原本给广大患者带来了巨大的希望，大小医院一哄而上，使用者络绎不绝，我国客观上形成了最大的乙肝洋药试验基地，患者付出巨额费用冀望获得彻底治愈，干扰素最贵时，每只3 0 0 多元，日达仙9 0 0 多元，中华中医药学会第l l 届肝胆病学术会议论文集2 睥0 5 - 2 6多少患者忍痛割爱，不惜血本尝试一个疗程高达数万元的抗病毒治疗，结果并非原先预计的那样好，一系列负面作用和效应接踵而来，有停药后“反弹者”；有停药后出现肝功恶化，进入失代偿阶段者；有使用刁i 当导致死亡者。 4 中药制剂遍地开花，难结硕果应用中药或中药制剂治疗乙肝是我国特色，不同中药配伍组合，可以衍生出无穷无尽的中药，实 际用于治疗乙肝的单味中药数以百计，这些中药相互配伍，衍生出复方不计其数，由于没有规范的治疗方案和严格的统计学处理，对于形形色色中药汤剂治疗效果到底如何，没有形成科学的令人信服的结论。大量的由不同人士配伍组成的中药丸散膏丹广泛用于临床，使用这些丸散膏丹无须得到任何许可和前期临床验证，而是直接制作用于治疗，这些丸散膏丹所起的作用是正面的还是负面的，是否会有这样或那样的不良反应( 包括肝、肾毒性作用) ，不得而知，由于缺乏这方面权威的指导性和规范化资料，许多中药应用是盲目的，现已知道不少常用中药的所有明确的肝肾毒性作用，如川楝予、山豆 根、土茯苓、苦参、杏仁、水蛭、黄药子等等，并没有任何的中药治疗肝炎指导意见规范中药治疗行为，中药治病更象是一种民间行为，正规医生可以开中药。业余爱好者也可以开中药；成百上千种中草药可以自由地相互搭配，用于治疗各种肝病，一个处方是否配伍合理、是否可行，没有人来把关，可以直接用于人体，既然是药物，中药也应和西药一致，需要有严格的实验依据和临床验证，随意地治疗行为，往往是导致患者药物性肝损害的原因，另外这一缺陷也被不少不义之徒利用，他们巧妙地将各种自攒中药复方命名成动听的药名，如XX 转阴丸、XX 化纤散等等，转眼可以成为攫取财富的摇钱树。我国每年都会仿效西药研发的程序，对于一些中药复方或中药成分，进行规范化实验和临床研究，按照G C P 、O L P 要求，研发开拓出一些正规的中药制剂，这样的做法是一种能使中药研究现代化、科学化的必由之路，目前国家批准的国药准字号药物都有一定的临床疗效，治疗乙肝的成药是作为辨证施治的补充，每种复方制剂，都有其严格的适应证型，只有辨证准确方能奏效，有效的标志是解决了疾病的部分症状和体征，恢复肝功能部分指标。并非包罗万象的特效药，中药制剂一般都是作 为治疗乙肝的辅助性药物使用，对于消除乙肝病毒，促使乙肝病毒指标阴转，尚无得到公认的疗效，准字号药物批准时的功效也不包括乙肝病毒阴转这一项，但是这些中药制剂一旦投放市场，经过销售环节运做，这些药物展现在公众面前时，疗效被故意拔高了，宣传资料和广告中，几乎都宣称转阴率有多高，本应作为治疗乙肝辅助性药物的中药制剂，经过运做后，几乎都一跃成为最好的一线药物，但是随着时间的延长，疗效并非宣传的那样好，临床上火上一把后，逐渐淡化、销声匿迹。国家和各省批准的中药治疗乙肝制剂不下百种，但是尚无一种得到国际认可，其疗效尚待进一步证实，其研究路径更需严格的规范。中药同样也是药物，既然