1 0 息；长程分析方面两者在很多方面高度相关。优点：心率变异性( H R V ) 可反映心脏自主神经功能，作为评估死亡率及心衰恶化程度的独立指标，并且与P V O ：、E F协同参与对心衰预后的评估。2 5 生化指标神经内分泌：包括交感神经( S N ) 与儿茶酚胺( C A ) 、肾素一血管紧张素一醛固酮系统( R A A S ) 、抗利尿激素( A D H ) 前列腺素( P G ) 、血管加压素( A V P ) 、脑钠素( B N F ) 等。其中近年来尤其重视对脑钠素的研究，2 0 0 0 年底美国F B A 批准B i o s 比公司的B N P 快速测定方法作为临床心力衰竭诊断的指标。研究表明其不仅与心功能的关系密切，且可对临床疗效、预后进行评估，与运动耐量也密切相关。其他体液因子：包括一氧化氮与内皮素肿瘤坏死因子a 、白细胞介素等。3中医疗效评估客观化途径临床、实验室指标固然重要，但如何将其合理应用于中医药疗效的评估、如何建立起一个符合中医学特点的疗效评估平台仍然是我们目前面临的紧迫而严峻的问题。3 1 应用循证医学方法构建中医临床评价体系可行性：循证医学( E B M ) 与中医学有共通之处，两者都十分重视临床证据的搜集。另一方面两者在判效标准上具有一致性，在“以病人最终结局”为判效指标这一点上两者是相通的。必要性：在当今世界范围内对中医药产品的需求，越来越强烈地要求对中医药临床疗效作出客观、科学、系统的评价。临床疗效是中医药学生存和发展的基础，E B M 作为疗效评价方法是符合科学性和合理性的全面、系统、严谨的研究方法。E B M 不仅包含传统医学以个人经验为主的特点，而且克服了其盲目性和长期应用的不可知性。主要任务和关键技术：评价和完善证候诊断标准，开展中医证候疗效评价方法和标准的研究。( 2 ) 中医临床研究评价方法、评价的指标体系和标准的研究与建立。( 3 ) 应用临床流行病学、循证医学方法，开展中医药临床研究疗效评价实践。( 4 ) 组建专业机构和培养专业J T C M J u n e2 0 0 6 ，V 0 1 4 7 ，S u p p l e m e n t研究队伍。3 2系统复杂理论探索中医客观疗效评估方法处理开放的复杂巨系统是从定性到定量的综合集成方法，其实质就是将专家群体、数据和各种信息与计算机技术有机结合起来。这一过程综合了大量专家的猜想及判断，加之大量书本资料和信息，采用的是从许多专家定性的、不完全定性的认识，到综合定量的认识。但是，这种科学理论、经验和专家判断力结合的半经验、半理论的系统经验性假设模型，不能用严谨的科学方式证明，但又必须用经验性数据对其确定性进行检验，从经验性假设( 猜想或判断) 出发，通过定量方法获取结论。这一研究方法及思路对于中医研究也是非常适宜。3 3 问题与展望对于心衰中医的疗效评估我们以往做了很多工作，但仍然存在大量的问题。首先是证候的规范化问题。虽然学术界曾对证候进行了规范化工作，但是证候的内容仍存在主观性很强的问题。其次，许多研究盲目跟从最新的科技成果，试图寻找中医药干预后某种指标的变化。然而中医是以整体观念为基点的，其疗效也肯定不是单一指标就可以表示的，如果从无数微观指标中寻找中医药作用的靶点，无异于大海捞针。还有，因辨证治疗带来的方药不定性也为疗效间的可比性带来了困难，但是这种方药不定性恰是中医诊疗学的灵魂!建立科学、严谨的中医药防治疾病的诊治规范和疗效评价体系已是一项迫在眉睫的任务，今后的研究方向应在临床流行病学、循证医学等现代临床研究方法学的指导下，突出中医临床辨证论治个体化诊疗特色，充分利用信息领域的前沿技术，通过临床诊疗信息的全面采集，在海量数据的基础上，经中医理论与现代计算技术的交融，开展中医药临床诊疗规律、临床疗效评价和老中医经验继承等研究。相信随着这一研究的进展，中医药防治心衰疗效评价体系也将日益完善。*上海中医药大学附属曙光医院心内科( 2 0 0 0 2 1 )用循证医学指导血液病的诊治鄢毅。循征医学的核心思想是：一切医学决策都必须有坚实可靠的依据，决策者应该做到个人经验与外部的最佳证据的完美结合。循征医学的理论与方法不仅可促使疗效的提高，而且可更新疾病的治疗原则和方案，促使医学临床研究向前更进一步。1用循证医学指导血液病的防治中医杂志2 0 0 6 年6 月第4 7 卷增刊1 1砷剂诱导治疗急性早幼粒细胞性白血病临床疗效的系统评价 1 。方法：检索M E D I ，I N E ( 1 9 9 6 2 0 0 5 7 ) 、E M B A S E ( 1 9 8 4 2 0 0 5 7 ) 、C o c h r a n e 临床对照试验资料库( 2 0 0 5 年第3 期) 、中国生物医学文献数据库( 1 9 7 8 2 0 0 5 7 ) ，手工检索所有纳入试验的参考 文献，评价纳入研究的方法学质量，采用R e v M a n 4 2 7 软件进行M e t a 分析。结果：共纳入6 个随机对照试验，3 2 3 例患者。M e t a 分析结果显示，病死率：两个研究报道A s 。O 。组与A T R A 组的病死率或治疗期间合并弥漫性血管内凝血或脑出血患者的病死率差异无统计学意义；完全缓解率：4 个研究的合并结果显示，A s 。O 。组与A T R A 组差异无统计学意义 R R o 9 8 ，9 5o A C I ( 0 8 6 ，1 1 2 ) ；1 个研究显示，其在总用药量不变的情况下，将1 次用药改为2 次用药并延长用药时间能提高完全缓解率 R R l 3 1 ，9 5 C I( 1 0 5 ，1 6 5 ) ，尸= 0 0 2 3 ；不良反应：A s 。O 。明显低于A T R A 。结论：当前的有限证据表明，A s 。0 。与A T R A等药物比较降低A P I 。患者的病死率、完全缓解率相当，但不良反应发生率更低；由于纳入研究的论文质量较低，需要高质量、大样本的随机、双盲对照试验加以证实。1 2血红蛋白A 。在地中海贫血筛查中的应用价值 2 。方法：G a p P C R 基因分析1 1 3 例患者，其中东南亚型缺失型a 地中海贫血杂合子7 0 例，正常基因型4 3 例。反向斑点杂交基因分析6 9 例患者，其中p 基因缺陷的杂合子3 3 例，正常基因型3 6 例。将H b A 2 连续划分6 7 个数据段，分别统计H b A 2 在上述两种地中海贫血中的阳性和阴性病例数，按四格表计数敏感性、特异性、阳性似然比、阴性似然比，确定最适合的一临界值，并进行评估。结果诊断a 地中海贫血时H b A 2 最适临界值为2 6 ，敏感性为5 9 ，特异性为 5 4 。诊断a 地中海贫血时H b A 2 最适临界值为3 8 ，其敏感性为7 6 ，特异性为8 3 。H b A 2 的受试者工作曲线显示，H b A 2 在诊断B 地中海贫血时的曲线下面积大于其在诊断a 地中海贫血时的曲线下面积。结论：筛查a 地中海贫血的H b A 2 的临界值为2 6 ，筛查p 地中海贫血的H b A 2 的临界值为3 8 。H b A 2 对B 地中海贫血诊断的敏感性和特异性较高，对a 地中海贫血的敏感性和特异性稍低。1 3p h 染色体阳性成人急性淋巴细胞白血病( p h +a A I ，I 。) 的治疗 3 。方法：计算机检索M E D I 。I N E ( 1 9 7 02 0 0 5 7 ) 和S U M S E A R C H ( 截止2 0 0 5 7 ) 关于p h +a A I ，I ，治疗的系统评价、随机对照试验和临床对照试验。结果：未检索到系统评价，检索到1 篇随机对照试验和8 篇临床对照研究。结果显示，p h + a A L I 。预后极差，化疗和骨髓移植是治疗此病的两种主要手段；常规化疗效果差，格列卫联合h y p e r C V A D 的化疗方案有一定的优越性，但骨髓移植仍是目前可望治愈本病的唯一方法。结论：格列卫联合h y p e r - - C V A D 的化疗方案可提高p h + a A I 。I 。的缓解率和无病生存率，但骨髓移植仍是治疗此病的最佳选择。2 补益药在血液病治疗中的应用 4 2 1 补益药治疗血液病的临床研究：上海中医药大学附属龙华医院肿瘤组运用补阳药治疗恶性淋巴瘤取得很好疗效；黑龙江中医药大学附院血液组运用补肾健脾法，以黄芪健中汤加减治疗E v a n s 综合征取得了较好疗效；陈添炽以补气健脾、温中摄血之附子理中汤为主治疗自身免疫性溶血性贫血1 0 例，缓解8 例；吴颂康认为溶血性贫血慢性型为脾胃虚弱，气血运化无力所致，应以炙黄芪、炒自芍、甘草、五味子、党参、大枣等补益药治疗；苏伟等以参枣生血片治疗缺铁性贫血3 5例，总有效率达到了8 0o ；赖祥林用黄根、猪脊骨和红枣汤剂治疗2 1 例地中海贫血，服药3 6 个月，有效率9 1 6 ，患者H b 能较长时间保持在7 0 9 I 。以上。张新华等用补肾生血中药益髓生血灵治疗地中海贫血6 5例，有效率达9 0 8 ；张治军以补中益气汤及十全大补汤治疗多发性骨髓瘤，乔成林以补中益气汤治疗真性红细胞增多症等均证明补益药在临床血液病的治疗方面起着至关重要的作用。近年来，以补益类中药合并激素的中西医结合治疗方法在临床上也取得了较大进展，严鲁萍以补肾健脾类中药汤剂结合强的松治疗多发性骨髓瘤1 8 例，总有效率达到了7 1 。周邵宏等以参苓白术散为主药，配合地塞米松治疗脾肾两虚型溶血性贫血3 4 例，有效率达7 6 ；他还发现，参苓白术散可降低皮质激素的副作用，改善血液患者的体质。钟琴以加味八珍汤配合小剂量糖皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血伴系统性红斑狼疮，其疗效明显好于单纯使用常规剂量激素治疗，且副作用明显减少。2 2补益药治疗血液病的机理研究：袁久荣以四物汤治疗溶血性贫血模型小鼠，结果发现，四物汤在升高血红蛋白、红细胞方面效果较显著；桂蜀华等以加味当归补血汤治疗急性溶血性贫血模型小鼠，发现加味当归补血汤具有较明显的促进外周血细胞回升及骨髓造血功能的作用；左明焕、陈信义等在益中生血片( 主要成分有党参、茯苓、白术、陈皮等) 治疗缺铁性贫血有效的临床研究基础上，考察了该药对环磷酰胺、丝裂霉素两种化疗药物所致动物贫血模型的影响。结果发现，益中生血片大、中剂量组对以上两种化疗药物造模的动物外周血R B C 、H b 、H C T 、P L T 均有明显的提升效果，对全血铁含量有明显的升高作用；于亚琴等发现，骨髓生血冲剂具有明显促进骨髓造血和脾脏髓外造血的作用；蔡瑛等对黄芪的药理学研究则发现，黄芪可使实验性血瘀大鼠的全血黏度降低；若再配木香、川芎或赤芍一类的活血化瘀类中药，则对血液动力学有非常明显的改善作用。韩丽莎等以枸杞子、人参、当归等补益药制成的中药复方制剂增血素口服液治疗苯肼引起的家兔急性溶血性贫血，家兔外周血红细胞数、血红蛋白含量及网织红细胞数都显著增加，说明该口服液对溶血性贫血动物模型有良好的疗效。同时“增血素口服液”能增加家兔血清S O D 活力，降低M D A 含量，这表明以补益药为主的“增血素口服液”具有较强的抗氧化作用，其对溶贫的治疗很有可能就是通过清除氧自由基、保护细胞膜达到的；黄德明在对2 3 例再生障碍性贫血的血清S O D 活性的检验中也发现，再障患者S O D 活性明显低于正常人，表明再障患者有红细胞膜脂质过氧化性损害，而使用具有抗氧化性质的补益类中药人J T C M J u n e2 0 0 6 ，V 0 1 4 7 ，S u p p l e m e n t参、大枣等治疗后，S O D 则有明显的回升。从循征医学的要求来看，以上成果还没有达到循证医学的内容所包括的提供确切的资料，研究实验设计，进行荟萃分析和建立C o c h r a n