中华中医药学会第11 届肝胆病学术会议论文集生痰之源头。因为黄疸及淋巴结肿大皆与痰湿、痰核有关。期间查T B i l2 0 1 5u m o l 1 ，针对淋巴结肿大的治疗继续加用夏枯草、牡蛎，重在化痰软坚散结。上方随症加减服用3 个月，肝脏功能恢复正常，停药观察半年无复发。炒栀子，茵陈解毒清热利湿退黄；丹皮、赤芍凉血，针对全身淋巴结肿大加山慈菇，瓜蒌化痰散结。服用后疗效显著。三诊加用升麻、葛根调治患者头晕恶心，后期每方用升麻、葛根二药均为1 5 9 ，意在 升阳益胃，调护中焦，既启动气血之生化，又切断浅论中医对黄疸的认识谌宁生乔江 湖南中医学院附一院( 4 1 0 0 0 7 )关于黄疸的论述，早在黄帝内经有“湿热相交，民疬瘅也”“溺黄赤安卧者，黄疸，目黄者，日黄疸”等记载。以后仲景在伤寒论金匮要略两书中论述较详。神农本草经所载的茵陈、栀子、黄柏、黄芩、大黄等，沿用至今，仍为治疗黄疸之要药。此外，对于黄疸的传染性和证候及预后，亦有明确记载，如：唐代孙思邈千金翼方“凡遇时行热病，多必内瘀发黄”，明朝吴又可瘟疫论“疫邪传里，热移下焦，小便不利其传为疸，身目如金。”清医宗金鉴“天行疫疠发黄，名日瘟黄死人最暴也”等。总之，中医对 黄疸的认识，不仅有悠久的历史，并有极丰富的内容，无论在理论认识和临床实践中，均有其独特见解和科学实践价值，伤寒论和金匮中许多治疗黄疸的方药，临床运用迄今，确具疗效，已为历代众多医家所公认。 1 病因与病机关于黄疸的病因病机，历代医家论述甚多，纷纷不一，内经认为是湿热相交，伤寒论认为以寒湿在里不解故也，金匮论五疸：谓谷疸是由于饮食伤脾，谷气不消；酒疸因酒后伤湿；黑疸是由于滔疸久病不；女劳疸是因色欲伤阴：黄疸则由湿热得之。巢氏( 诸病源候论则说“黄疸，此由酒食过度，脏腑不和，水谷相并。积于脾胃，复为风湿所博，瘀结不散，热气郁蒸，故食已如饥，令人身体面目及爪甲小便尽黄。”宋陈言著三因极一病证方论五疸叙论日“若论所因，外则风寒暑湿，内则怒忧惊，酒食房劳，三因悉备”又在“杂劳疸证治”中云“五疸之外。有时行瘴疟风寒暑湿等证疸不同。”明张景岳把黄疸归为四2 0种：一日阳黄，多因湿热所致；一日阴黄，则全非湿热，而总由气血之败，是以七情伤脏，或劳倦伤形，故致中气大伤，脾不化血，故脾土之色，自见于外：一日表邪发黄，即伤寒证也，凡伤寒汗不能 透，而风湿在表者，有黄证，或表邪不解，自表传里，而湿热郁于阳明者，亦有黄证；一日胆黄，凡犬惊大恐及斗欧伤者，皆有之，是因伤于胆，则胆气败，而胆液泄，故为此证。至清代喻嘉言又提出外感黄疸与内伤黄疸之分类等等。难以尽述。因此，笔者根据前人论述和多年临床实践，认为黄疸原因很多，但归纳起来，不外是外感湿热，内伤脏腑，正气虚弱，致气血受损，肝胆脾胃气机失调所致( 见附图) 。由图可知，阳黄、阴黄、急黄均可互相转化。 盖因上述三黄是根据不同证据而分辨，绝非固定不变，随着外在因素，内在机制以及服药是否得当等，可以相互转化。例如阳黄或急黄，若过服苦寒清热之剂，败坏脾胃，可以转变为阴黄；阴黄若予以适当辛甘之品，温键脾阳，亦可转化变为阳黄。 2 症状与分类 2 1 黄疸症状内经有“溺黄，目黄，日黄疸”及“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也”等简要描述。伤寒论及金匮则论述较详，有“身黄如桔子色。小便不利，腹微满”，“阳明病，脉迟者，食难用饱，饱则发烦而头眩，小便必难，此欲作谷疸”，“病黄疸，发热烦喘，胸满口燥者一身发热而黄”，“腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家”等记载。后世医家对于黄疽的描述，。均大致如此，如丹溪心法谓“五疸者，周身皮肤并眼，如栀子水染。”临证指南说“黄疸者，中华中医药学会第11 届肝胆病学术会议论文集身黄，目黄，溺黄之谓也”。综前人所述，可知黄疸以身黄，目黄，尿黄为主症，伴有头晕，疲乏，纳差，腹满胸闷，或寒热身疼，烦喘口燥，小便不利等兼症。2 l H 4 - 1 ) 5 - 2 63 1 阳黄病因湿热结于脾胃，熏蒸肝胆，故治则不外清热利湿，但临证必须分辨热重于湿。湿重于热和湿热并重。同时还要认清有无表证或里证，以及半表半里和湿热之邪，偏于上中下三焦孰甚，而分别选用方药。如热重于湿，症见黄疸发热，口渴腹满，大便秘结，用茵陈汤合栀子柏皮汤加减：湿重于热，身目俱黄，胸闷腹满，口不渴或渴不多饮，纳差便溏，小便不利，茵陈五苓散合平胃散加减；湿热并重而偏于湿胜者，甘露消毒丹加减，偏于热胜者，龙胆泻肝汤加减。如黄疸初起兼有表证，恶寒无汗，身疼，脉浮，麻黄连翘赤小豆汤加减：黄疸兼有里证，心中懊，腹痛便秘，栀子大黄汤加味；病在半表半里，兼见寒热，口苦咽干。胸胁苦满，腹痛而吐，脉弦，有潮热而便硬者，为内有实热，用大柴胡汤：若无潮热而便软者，用小柴胡汤加茵陈、栀子如黄疸症见湿偏于上焦，苔黄厚腻，应于清热利湿方中，佐以藿香、佩兰、蔻仁等芳香宣化之品，是湿从上焦宣化而解：如湿阻中焦， 胸脘痞闷，加苍术、自术等健脾燥湿之品，使脾不为湿困而利于湿除：如湿热结于下焦，腹胀便秘，小便不利，加大黄、芒硝、黄柏等苦寒之药，使湿热从二便分解。2 2阴黄多因急黄或阳黄失治或过服苦药之药，迁延不愈或素体虚弱，脾阳不足，运化失职而致寒湿停滞，凝结不散而致。故治宜温补脾阳，使脾阳健运，机能恢复。则寒湿散而黄自退，即所谓温阳以化湿也。如阴黄症见精神疲乏。纳差腹胀，大便不实，小便自利，脉沉细。宣温中散寒。健脾化湿，用茵陈理中汤或茵陈附子白术汤加减。若黄疸日久不愈，气血不足，脾胃虚弱，不思饮食，宜益气健脾，双补气血，用参苓自术散加生芪、当归、茵陈；如阴黄神疲气短，形寒肢冷，腰酸腿软，少食懒言，大便溏泄，为脾肾两虚，宜温补脾肾，以化寒湿，用金匮肾气丸加党参、白术、仙灵脾、茵陈等补气健脾利湿退黄。 3 3 急黄病因湿热毒盛，弥漫三焦，侵犯脾胃，损伤肝胆。因病情凶险，变化急快，为黄疸重症。属瘟疫范畴，宜按温病卫气营血辨证。如病初起瘟见黄疸迅速加深，疲乏无力，胸闷不食，苔黄厚腻，脉滑数或弦滑，为邪在卫分或气分，治宜清热解毒，利湿退黄，方用甘露消毒丹加减，一般常于方中去射干、薄荷、贝母，加板蓝根、半支莲、蛇舌草、虎杖、枳壳、大黄等清热解毒退黄之药。若瘟邪由气分侵入营血，而见发热烦渴，腹胀难忍等气血两燔之候，用温瘟败毒饮加减，常于方中去桔梗，加2 1外邪湿热邪湿阳黄湿郁化热( 侵入营血)急黄湿热夹毒( 湿从阳化)气虚弱)阴黄脾胃虚弱( 湿从寒化)2 2 黄疸分类古人名目繁多，张仲景金匮要略有五疸之论，巢氏诸病源候论记载黄疸诸侯，凡2 8 论，圣济总录更有九疸3 6 黄之说。 可见古人对黄疸的分类过于繁杂，使学者难得其要，医者亦徒憎辨证困难。故元罗天益按黄疸性 质，仅分阳黄、阴黄两类，有执简驭繁之功。但以后明代张景岳著景岳全书又将黄疸分为四种。由此可见，历代医家对于黄疸的分类，议论纷纭，各执己见。笔者综前人所论和临床实践，根据黄疸病因病机及临床证候表现，认为分为阳黄、阴黄、急黄三黄较妥。2 2 1 阳黄：黄色黄如桔予柏皮，光泽鲜明，胸闷腹满，口苦纳差，有时发热，或烦渴引饮，大便秘结，小便黄赤或不利，舌质红苔黄腻或薄黄，脉弦滑或弦数。2 2 2 阴黄：色黄如烟熏，晦暗无光泽，精神困倦，头晕目眩，声微懒言，纳差口淡，手足不温，便溏。舌质淡苔薄白或白润，脉沉细或迟缓无力。2 2 3 急黄：又名瘟黄，为黄疸之重症，发病急骤，病情凶险，黄疸极深，全身乏力倦怠，纳呆少食，或发热烦渴，腹胀明显，甚则臌胀有水，烦躁不安，以致抽搐，神昏谵语，昏迷不醒。舌质红绛苔黄燥或黄腻，脉弦滑或滑数。 3 辨证施治中华中医药学会第ll 届肝胆病学术会议论文集茵陈、大黄、板蓝根，清气中之热而解血中之毒。、若邪毒侵入营血，症见齿鼻衄血，便血或皮下瘀斑出血明显，宜清营解毒，凉血止血，用清营汤或犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。若症见烦躁不宁，神志异常，甚则神昏谵语或抽搐昏迷，为瘟邪内陷，蒙蔽心窍。治宜清心解毒，醒脑开窍，用清营汤或阴黄与阳黄之关系及划分质疑清宫汤加郁金、菖蒲、牛黄等清心开窍之品，并选加安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹等。三者主治功效基本相同，若严格区分：安宫牛黄丸，优于清热解毒；至宝丹优于豁痰开窍；紫雪丹优于熄风镇痉， 应根据临床症候，酌情选用。张振宇1杨大国2 1 湖北中医学院2 0 0 2 级硕士研究生2 深圳市东湖医院1黄疸的概念及阴黄与阳黄的划分溯源“黄疸”之名，首见于素问平人气象论：“溺黄赤，安卧者，黄疸；目黄者日黄疽I l J 。”灵枢经论疾诊尺篇则有：“耳痛而色黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也【2 p 。汉代医家张仲景p J在金匮要略黄疸病脉证治进一步将黄疸分为 谷疸、酒疸、女劳疸、黑疸等四种，虽未提出阳黄与阴黄，但女劳疸、黑疸却与阴黄极尽相似。伤寒论辩阳明病脉证病治则有叙：“伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满1 4 J ，此即所谓的“阳黄”。首提“阴黄”证病名为隋朝巢元方p J所著作的诸病源候论，该书根据黄疸发病情况或所出现的不同症状，区分为二十八候，阴黄候的记载日：“阳气伏，阴气盛，热毒加之，故但身目面色黄，头痛而不发热，名为阴黄”。元代罗天益f 6 j 在卫生宝鉴发黄中，根据黄疸的症状分“阴黄”与“阳黄”两大类，关于阳黄，其文日：“身热，不大便。发黄者，”，关于阴黄，其文日：“皮肤凉又烦热，欲卧水中，喘呕，脉沉细迟无力而发黄者，”，认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，把阳黄和阴黄的辨证论治系统化，沿袭至今。明代医家张景岳1 7 】则在景岳全书黄疽中将黄痘分为阳黄、阴黄、表邪发黄、胆黄，并提出“凡病黄疸，而绝无阳证阳脉者，便是阴黄”，这为以后“阴黄”的辨证确立了一个金标准并沿用至今。清代医家叶天士【8 1 详细地论述了“阴黄”与“阳黄”的辨证施治。现代中医内科学1 9 1 黄疸病篇将黄疸分为阳黄、急黄与阴黄，并特别明确地提出黄色鲜明如橘色为阳黄，黄色晦暗如烟熏为阴2 2黄，其中阳黄者脉象多弦数，阴黄脉象多濡缓或沉迟，但临床上亦有黄色鲜明如橘色、脉象濡缓或沉迟的“假阳黄”或黄色深暗、脉象玄数的“假阴黄”等脉证不符者出现。当代名医俞长荣即提出过“灿灿橘子色，并非尽阳黄”之说，首届全国五百名老中医学术继承人指导老师之一、著名中医肝病临床专家杜健民【lo l 亦在其著述肝胃病临床经验集中提出过一些黄疸患者面色晦暗，证脉皆虚，貌似阴黄，其实内伏邪热的“假阴黄”之说。可见，“阳黄”与“阴黄”的划分界限并非绝对清晰，其划分的标准并不易完全好把握，而且带 有一定的主观因素成分，另外“阴黄”与“阳黄”的治疗用药一热寒完全相反，特别是“假阳黄”或“假阴黄”的出现，无疑对临床治疗是一个很大的迷障。因此，在临床治疗上，弄清黄疸的病机、把握“阳黄”与“阴黄”的主线才是关键。 2 阴黄与阳黄的病因病机及关系质疑 2 1 病因病机阳黄证的病因病机目前认识比较清楚，一般认为1 9 l 是感受湿热疫毒或酒食失节，热 阻脾胃，酿生湿热，困遏中焦，薰蒸肝胆，肝失疏泄，胆汁外溢而发黄痘，其色从阳热之性，故色黄鲜明如橘色。对予阴黄证的病因病机认识则相对要复杂得多，历代医家对其认识主要如下：2 1 1多因说( 1 ) 寒湿说及脾虚不运说：伤寒论黄疸病脉证并治日：“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿在里不解故也【4 J 。”张仲景虽未提出阴黄之名，但最早提出寒湿发黄说。类治证裁黄疸又日：“阴黄系寒湿不运，与胆液浸淫，外渍肌肉，