性肿痛5 年生存率为3 7 8 ，阴性为5 3 6 。 4 讨论近年来，大肠癌发病率和死亡率有逐年上升趋势。前期研究证实，在大肠癌中，血管分布增加及血运再生和预后疗效有关。F o l k m a n 等研究认为，当实体肿瘤直径2m m 时，其中心部位和肿瘤的生长需要由血管来提供氧和营养物质，否则将发生缺氧和坏死。恶性肿瘤为了保持无限制侵袭性生长，必须有持续和广泛的新生血管形成。 I G F 口l 是一种由多种正常细胞和肿瘤细胞分泌的二聚体多肽。生物学功能异常复杂，在许多肿瘤中有过度表达。V E G F 是从垂体细胞培养液中分离获得的一种内皮细胞生长因子，在血管生成中扮演重要角色。T G F 一8 1 在大肠癌肿瘤血管生成中的作用以及与V E G F 的相关性至今尚不清楚。我们的实验研究结果显示：T G F p l 表达阳性有1 4 例( 2 3 3 ) ，阴性有4 6 例( 7 6 7 ) ；T G F 一0 l 对高分化大肠癌表达频率为5 3 8 ，高于低分化大肠癌( 1 9 1 ) ( P 0 o s ) 。表明T G F 一口l 对高分化大肠癌细胞的生长 有明显抑制作用，而对低分化大肠癌细胞的抑制作用则减弱。6 0 例大肠癌组织中，V E G F 阳性表达见于2 1 例，占3 5 ；阴性有3 9 例( 6 5 ) 。癌组织中V E G F 阳性组M V D 值为6 2 1 2 4 2 ，阴性组M V D 值为4 3 7 2 6 2 ，V E G F阳性组M V D 值明显高于V E G F 阴性组；差异有显著性( P 0 0 5 ) 。虽然T G F 一口l 表达阳性与T G F 一口1 表达阴性 相比m 管计数有升高趋势，但没有统计学意义，T G F 一8 l 表达和V E G F 表达均阳性的微血管计数均明显高于T G F 一印表达和V E F G 表达均阴性的肿瘤组织( 见表4 ) 。这表明，T G F B l 与血管生成无直接关系，但通过高调 控大肠癌的V E G F 表达来调控微血管生成。T G F 一日1 表达与大肠癌预后和疾病进展、病理分型、组织学分期密切相关。7 I G F 一1 3 1 表达在癌的预后占主导地位，T G F B 1 对体内肿瘤生长有潜在性意义。T G F 日1 调控细胞外 基质的某些成分和增加基底膜一降解酶的产生，这两种功能可能以某种形式改变环境，有利于恶性肿瘤扩散， 这与火肠癌预后差有关。M V D 亦与肿瘤的淋巴结转移，组织学分期有显著相关性。V E G F 在肿瘤的发生、发展、转移过程中，对肿瘤新血管形成有重要意义。二者在大肠癌的转移，侵袭及预后中起到重要作用。创伤烧伤后肠道屏障功能障碍及防治策略邓诗琳天津市烧伤研究所( 天津3 0 0 2 2 2 )曹丽萍，刘庚样天津人民医院长期以来对肠道的认识仅限于它是一个消化器官，在烧伤、创伤、手术及感染等所致危重病时，肠道保持沉默或表现不活跃，致使J 晦床医生的注意力集中在心、肺、肾等脏器，而忽视了肠道屏障功能在危重症的发生和发展中的作用。2 0 世纪8 0 年代以来，随着临床营养学和危重症医学的发展，对肠道在调节机体代谢和营养中的作用，特别肠道屏障功能等的知识不断丰富并更新，逐渐形成新观点：肠道不仅是消化和吸收营养素的器官，还是阻止肠腔内细菌、毒素等有害物质侵入体内的重要屏障和调控机体应激反应和生成炎症介质的一个器官，在M O D S 发生及发展中起重要作用。基于此国际及国内不少学者相继提出“肠源性感染”、“肠道一个未获引流的脓肿”、“肠道是外科应激中心器官”等，并推论可能成为M O D S 的启动器官。本文根据我们的临床研究，结合国内外文献，分述如下。 1 烧伤后肠道屏障功能障碍肠道屏障功能是指肠道粘膜能将肠腔与身体内部环境相隔，是机体内环境与外界间的功能隔离带，具有防止肠腔内的细菌，有毒物质、食物抗原物质、致癌物质介人体内。肠道屏障功能据目前研究包括粘膜屏障、免疫屏障和生物屏障。1 1 粘膜屏障障碍因烧伤、休克、缺血、缺氧、组织灌注不足或肠腔内较长时间无营养底物，使肠粘膜细胞发生萎缩，肠细胞间臻密连接部分离，增宽与损害，绒毛的改变导致肠粘膜通透性增高，使细菌及内毒索通过肠上7 l皮细胞到达粘膜下间质，粘膜下淋巴管，肠系膜淋巴结继而到肝、脾、肺、肾直至血液中。1 2 免疫屏障障碍小肠是机体粘膜免疫的主要组成部分，由消化道淋巴组织包括集合淋巴组织，粘膜固有层淋巴组织和上皮细胞和辅助细胞组成；具有防御外来致病性病原体的入侵，并阻挡大分子抗原物质的通过，防 止异源性抗原引起变态反应。小肠粘膜固有层B 淋巴细胞能制造和分泌大量具有局部免疫作用的分泌性免疫球蛋白A ( S X 9 3 ) ，可防止肠道细菌感染，并参与呼吸道、泌尿、生殖系统粘膜的免疫。小肠这些免疫系统还具有对细胞因子和炎症介质的表达，分泌和免疫应答的调控和炎症介质反应的发生中起重要作用。烧伤后机体失常的应激反应，造成器官和机搭防御调控系统、免疫、神经、勾分泌受到损害，免疫细胞和免疫分子在烧伤后异常表达和功能失常出现免疫紊乱，在小肠免疫屏障中由免疫细胞和免疫分子过度活化，免疫功能上调直接导致机体参与循环障碍，肠道组织缺血缺氧造成肠上皮细胞辅佐细胞损害。其次，由于同时存在免疫抗感染功能下调，因而全身性感染并发症增加。1 3 生物屏障障碍正常肠道粘膜面积达2 0 c 舒，肠腔内细菌达1 1 5 k g ，以专性厌氧菌为主形成一个庞大而 复杂的微生态系统，具有防止病原菌的入侵和合成部分维生素及参预某些物质代谢的解毒作用。烧伤后肠粘膜屏障和免疫屏障损害的同时必然造成肠道生物屏障的损害。在严重烧伤常需大量应用广谱抗生素致使肠道菌群失调，以及为防治应激性溃疡；早期应用抑制胃酸分泌药物如H 2 受体抑制剂，H + 泵抑剂等药物均降低胃液中的酸度，更利于肠道细菌的繁殖。这些因素都使原有正常肠道菌群通过直接作用：产生细菌素，短链脂肪酸，减低氧化还原反应，降解病原体毒素可杀死，抑制外袭菌的作用大大降低和间接作用：加强抗体产生，刺激吞噬细胞功能和增加干扰素等刺激反应产生免疫和清除机能也被破坏。因而导致生物屏障障碍。造成肠道屏障功能障碍的病理生理的变化为肠道粘膜萎缩，通透性增高，其机制是烧伤后肠道组织缺血、缺氧l 生损伤及再灌注损伤构成第一次打击，觑释放反应性氧中问产物，对炎症免疫细胞产生预激的作用，然后引起肺、肝、心、肾等脏器损伤，即通称“M O F 第二次打击”。 2 防治策略2 1 确立以预防和减轻烧伤早期缺血再灌注损伤快速、有效的全方位内脏复苏治疗方案( t o t a ls p l a n c h n i cr e s I l s c i t a t i o n ) ：大面积烧伤病人在伤后2 3 小时必须加快输液，迅速补充并恢复有效血容量，要求病人每小时尿量均匀达到7 0 1 0 0 m l ，相应增加血液动力学和氧合指数等监测指标，并早期应用血管活性药物和扶持心肌药物。儿茶酚胺药物是复苏常用药，不同儿茶酚胺药对内脏灌注有不同效应，应选择具有日受体作用儿茶酚胺药荆，比具有纯n 受体具有兴奋作用药更合理，通过以上措施，力争做到烧伤“休克期”不发生休克，而对人院晚，已发生延迟复苏出现休克的患者，则要求在人院2 3 小时内迅速纠正休克。要在医院急症室抗休克处理达到以上 要求并非易事。特别当出现成批烧伤患者救治时，则必须建立一个规范化的急诊医疗流程和培养一支训练有素的烧伤专业队伍，并有相应配套急诊设备。在我国这样一个幅源辽阔，医疗条件差异较大的国家，是摆在各地烧伤专科建设中一个急待解决的严峻问题。2 2 早期应用具有维持肠粘膜结构完整和功能恢复的特殊营养物质和肠内营养支持治疗特殊营养物质是指具有抗炎调控免疫和维持细胞结构和功能作用的营养物质。这大类物质中首推谷氨酰胺及生长激素。我所自1 9 9 8 2 0 0 0 年对3 2 例大面积烧伤患者常规治疗基础上采用随机双盲方法加上谷氨酰胺颗粒2 0 9 日，观察用 G I N 组及不用c L N 在临床疗程演变及检测L 胯、T N F a 、一6 、G L N 的变化。结果：治疗组与对照组比较临床 疗程演变中创面脓毒症发生率低，创面愈合率高，住院天数缩短( p O 0 5 ) ，而且L P S 、肿一a 、I L 一6 有明显下降( p o 0 5 ) ，血中G L N 明显上升( p 0 0 1 ) 。结论：G L N 现代科学研究证实是“不可缺乏的非必需氨基酸”，也即条件必需氨基酸，G L N 对般患者及危重病人都是必需的。危重病人在肠外肠内营养病人添加G I N2 0 r = 日，是安全、有效，具有维护肠道细胞结构和功能的作用，具有调控免疫作用，可使病程缩短，并发症减少。近2 0 年来国内外的临床营养学者和外科，危重症医学者对谷氨酰胺颗粒口服和双肽谷氨酰胺注射剂进行了从动物基础研究到临床随机、对照、双盲的研究，在肠内营养支持治疗中加用谷氨酰胺或生长激素的组合应用均证实对烧伤、创伤后改善肠道粘膜组织形态学损害，维护或降低肠道通透性，减少肠源性细菌和内毒素移位率显著的作用。当谷氨酰胺和生长激素组合应用时，具有协同作用特异性促进肝脏类胰岛素样生长因子一1 ( I G F 1 ) 的m R N A 表达及促进空肠粘膜，谷氨酰胺酶、D N A 、R N A 的合成，从而促进肠粘膜细胞的增殖，维持肠粘膜结构完成和功能恢复的作用。7 22 3 努力探索调控肠道缺血与再灌注损害反应的治疗新途径拮抗内毒素制剂，抑制细胞因子及其炎症反应活性成分的合成，清除氧自由基，保持内源性N O 的水平，抑制交感神经过度兴奋，添加生长因子等，这些新途径 均应在科学设计方案下积极加以探索。2 4 应及时发现和祛除应激因素和早期切痂植皮封闭创面，从源头上进行病因治疗。2 5 积极采用中西医结合治疗应用中医通里攻下、活血化瘀、清热解毒、调理脾胃等治则的辩证施治。我们在中西医结合防治烧伤M O D S 研究采用通里攻下的药剂组合已初步显示有促进肠道屏障功能恢复的作用。这领域我国在中西医结合治疗急腹症和感染中毒性休克和肝硬化及M O D S 等的研究方兴未艾，已显示具有中国特色的新疗法。纵观烧伤后肠道屏障功能障碍是一个多因素致伤的疾病。因此在治疗上不能寄托于任何单项治疗或单一 药物作用，故在防治策略上我们强调重在预防，重在早期全方位内脏复苏，一旦出现肠道屏障功能障碍时应不失时机，结合病人个体差异，实行有针对性、组合式个体化治疗。应该认识到对肠道屏障障碍的防治是M O D S研究一项重要内容，而要获得突破性进展尚待时日，但临床医生责任是仔细观察并探索发现的新问题，努力寻找治疗的新途径。中西医结合治疗阑尾周围脓肿( 附1 5 2 例小结)谢成利福建省龙岩市中医院外科( 龙岩3 6 4 0 0 0 ) 段宇福建省龙岩市第一医院普外科( 龙岩3 6 4 0 0 0 )摘要目的：探讨中西医结合治疗阑尾周围脓肿的方法。方法：运用阑尾化瘀汤口服、消炎散外敷及西药抗感染治疗。结果：本组1 5 2 倒中治愈1 1 3 例、占7 4 4 ，好转3 7 例、占2 4 4 ，中转手术2 例、占i 2 总有效率9 8 8 ，平均住院天数1 0 5 天，脓肿消失时闻平均9 8 天。结论：以中药内服、外敷为主的中西医结合方法治疗阑尾周围脓肿疗效显著，必要时转手术( 本组2 例中转手术) 治疗。阑尾周围脓肿是外科常见病之一，自1 9 9 7 年6 月一2 0 0 3 年2 月我们运用中西医结合治疗阑尾周围脓肿1 5 2例取得了较满意的疗效。现报道如下。 1 临床资料1 1 一般资料本组1 5 2 例中男性6 7 例、女性8 5 例，年龄最小5 岁、最大者8 4 岁，印岁以上者2 7 例，平均4 2岁。1 2 临床诊断以症状病史、专科检查及B 超或钡剂灌