第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编i9下腰痛等并发症的发生率嘲。( 2 ) 减压充分：M E D 能完成椎板开窗，侧隐窝清理、扩大及髓核摘除等过程，使硬膜囊及神经根获得充分减压。腰椎间盘突出常伴有椎体小关节增生、椎体后缘增生、韧带肥厚和硬化、及侧隐窝狭窄等，单纯髓核切除并不能充分解除神经根压迫症状，这也是单纯髓核切除减压术疗效不佳的原因。显然在获得满意而可靠疗效的同时将手术创伤减至最小的同时，亦能切除骨质病变，从而最大程度地减轻了患者的痛苦。 5 2 注意事项( i ) 止血方法：由于椎间盘镜手术视野小，故术中出血可能严重影响手术的操作，甚至中止椎间盘镜手术。同时，血肿一直被认为在硬膜外瘢痕形成中起着重要作用啪。血肿是修复细胞成纤维细胞增殖与活性增强及其调控因子聚集的中介场所，可导致瘢痕组织扩展到椎管内。实验也证实血肿的存在与瘢痕组织及致密程度直接相关“1 。因此预防和控制出血显得特别重要。( 2 ) 避免损伤神经根：在腰椎间盘摘除手术中，神经根损伤是最严重的并发症。而手术操作是损伤的最重要原因，特别是误伤和过度牵拉嘲。M a t s u i 发现手术将降低术侧脊神经根和脊神经节血供1 8 一3 0 ，并与术中脊神经根的牵拉时间和程度相关。为了防止神经根损伤，应做到；咬除侧隐窝骨质或黄韧带前应先探清神经根的位置。拉开硬脊膜和神经根时应用力轻柔避免暴力或过度牵拉，且一次牵拉时间不宜超过1 0 分钟，然后松开最少2 0 秒钟。( 3 ) 切除椎间盘时，不见神经根就不应下刀。由于我们严格遵守操作规程，所以保证了手术的安全性本组无一例出现神经根损伤。( 4 ) 炎症介质：椎间盘突出造成神经根和神经节损伤，与机械性压迫有关的同时与炎性细胞介质的损伤有关，而且细胞炎性介质可增加神经根及神经节对致炎和致痛物质的敏感性。术后适当使用甘露醇和激素能有效减轻炎性反应，因为甘鼯醇能有效清除自由基，改善微循环，减轻水肿，激素能增加毛细血管膜的稳定性，减轻炎症反应等作用，故两者连用能有效减轻炎症反应和根性疼痛。( 5 ) 术后功能锻炼：术后即可开始直腿抬高运动，3 天后开始下床活动，个月内进行适当活动，三个月内禁止从事剧烈运动。必须注意：手术虽创伤小，但并束解决腰椎不稳，过早下床对腰椎不稳者，势必将加重腰痛等症状。同时，由于腰椎间盘突出所引起的神经症状和体征与机械性压迫、细胞炎性介质反应及神经组织水肿等因素有关，术后机械性压迫虽解除，但细胞炎性介质反应和神经组织水肿并未就此消除，因此切不可因为手术为微创手术而大意，本组2 例复发者是因为患者早期过量活动所致，更应反对片面强调术后过早下床活动。参考文献1 朱卉敏，姚建祥，扬传铎，等后路脊柱镜治疗腰椎闻盘突出症及其合并症初步报告【J 中国矫形外科杂志，2 0 0 1 ，1 ：7 32G e j oR ，M a ts u iH ，K a w a g u c h iY ，e ta 1 、S e r i a lc h a n g e si nt r u n km u s c l ep e r f o r m a n c ea f t e rp oe t e r i o rl u m b a fs u r g e r y 【J 】S p i n e ，1 9 9 9 ，2 4 ：1 0 2 3 1 0 2 83E i n h a uSS L ，R o b e rI T ，D o h a nF C ，e ta 1 R e d u c t i o no fp e r i d u r a lf i b r o s iSa f t e r1 u m b a rI a m i n o t o m ya n dd is c e c t o m yi nd o g sb yar e s o r b l eg e l ( A D C O N L ) 【J 】S p i n e1 9 9 7 ，2 2 ：1 1 4 04 王欢，都立波，王海义血肿在硬膜外瘢痕粘连形成中作用的探讨 J 】中华骨科杂志，1 9 9 8 ，1 9 ( 1 ) ：1 6 15N a g a y a m aR 。N a k a m u r aH Y a m a n oY ，e ta I A ne x p e r i m e n t a is t u d yo ft h ee f f e c tso fn s r v er o o tr o tr a c t i o no nt h ep os t e r i O rr a o s J S p i n e ，2 0 0 0 ，2 5 ：4 1 8 ，4 2 5半导体激光汽化椎间盘减压术治疗腰椎间盘突出症李盛华赵继荣赵道洲甘肃省中医院兰州7 3 0 0 5 0经皮穿刺腰椎闽盘激光汽化减压术是目前治疗腰椎间盘突出症侵入性最小的手术，我院于2 0 0 2 年7 月一2 0 0 3 年7 月，应用半导体激光治疗腰椎问盘突出症4 8 倒，获得满意结果，现报告如下。1 临床资料1 1 一般资料4 8 例腰椎问盘突出症患者中，男2 1 例，女2 7 例；年龄2 4 - 6 7 岁，平均4 2 岁，病程6 周一1 1 年，平均1 0 个月；L 叭突出3 例，L 。；突出2 7 例，L s - S 。突出1 8 例，其中3 个椎间隙突出1 例，1 个间隙突出1 6 例，以上患者都有较典型的腰腿痛症状并获c T 或M R I 证实。全组均为单纯性椎间盘突出未破裂、无钙化型，其中中央型1 1 例，侧方型3 7 例。1 2 半导体激光汽化系统本组应用以色列产S h a r p l a n 一6 0 2 0 半导体激光系统t 体积小，重量轻，功率0 5 - 2 0 W ，波长8 1 0 h m 以1 8 G 穿刺针经皮插入椎间踪，导入绝缘光导纤维( 直径6 0 0u ) ，其间断自动脉冲式产生激光，发射激光时间可调，般发射1 秒自动停1 秒，尖端温度可达1 5 3 “C ，穿透力05 t m l m m ，使髓核烧灼汽化，从而达到减压和消除症状的目的。l _ 3 治疗方法患者健侧卧位，屈膝屈髋，腰下垫枕，常规消毒铺巾。局麻，后正中线旁开9 c m “1 2 c m 为穿刺点，在C 形臂X 光机引导下用骨圆针定位穿刺针穿刺，与冠状面约呈3 0 。- 4 0 L 5 S t 间隙于髂嵴平面向远端倾斜3 0 。4 0 。，穿刺针达纤维环有阻力，进入纤维环时有沙感，将穿刺针定位于前后椎间隙中央，侧位在间隙中后2 5 交界处，穿刺成功后，连接光纤( 6 0 0um ) ，调好2O第1 1 届全国中西医结合骨伤科学术研讨会论文汇编释能模式，根据不同患者功率调整在1 5 W 1 8 W ，脉冲持续与间隔各为1 08 ，总能量控制在1 5 0 0 5 0 0 0 J ，拔出穿刺针针芯，置入光纤，用线标记深度，使其露出针尖3 m m 一5 m m ，汽化过程中针尾有青烟冒出，并有焦糊味，有的患者诉腰痛或腹痛或出现腰腿放 射痛，应随时观察患者反应，一般汽化2 0 0 - 5 0 0J 暂停数分钟，高压抽吸，调整针的深度，直到光纤前端与间盘组织接触处有15 c m 落空感，患者症状减轻，直腿抬高试验改善，可停止汽化。单间隙手术时间为2 0 4 0 分钟，平均3 0 分钟。14 术后处理术后卧床1 - 3 天，给予常规抗生索3 天预防感染，并给予甘露醇、地塞米松药物以减轻烧灼反应，加强腰背肌锻炼与直腿抬高训练：3 6 周内控制活动量。】5 治疗结果大部分患者术后症状立即消失或明显改善，少部分患者症状减轻，经过数周休息，腰背肌锻炼，对症处理，症状逐步改善，有2 例患者术后2 月症状才明显改善或消失。参照N a K a n o N 疗效评定标准，本组4 8 例患者，疗效优为4 0 例，占8 3 3 ，良者7 例，占1 4 6 ，差者1 例，占2 1 。本组无一例发生穿刺损伤、热聚损伤、椎间隙感染、血管损伤、小肠穿孔和定位错误者。差的1 例后改行开放手术治愈。4 0 例患者获得2 - 1 2 月随访，个别患者症状出现反复，1 0 例行c T 复查突出椎间盘有不同程度回缩。 2 体会21 操作前术者应详细检查病人，认真阅读x 线片、c T 片和艘I 片，了解腰椎的数目明确有无腰椎骶化、骶椎腰化、腰椎侧弯、椎间隙狭窄、椎间盘钙化和高位髂骨等情况，做到心中有数。22 体位：可采用侧卧位或俯卧位两种体位侧卧位时腰部垫薄枕，尽量屈膝届髋，使腰稚后间隙扩大便于穿蒯针进入。23 体表定位与画线：髂棘最高点平腰4 5 椎间隙，髂后上棘平腰5 骶1 椎间隙。体表画线时先画腰椎的轴线，即棘突的连线，再从髂棘最高点向轴线画垂线，在垂线上8 9 、l O c m 处各标记一点，一般形体瘦小者距轴线8 c m 处迸针，肥胖者距轴线l O c m处进针，形体适中者距轴线9 c m 处进针。2 4 麻醉：1 利多卡因l O m l ，用长的封闭针在进针点的皮肤上、进针路线和椎间隙旁注入适量麻药，边打麻药，边探椎间隙的深度和方向。即打麻药的过程就是探路的过程。25 进针方法：一手握针体前部，一手握针体尾部一般腰3 4 间隙，针尖与冠状面呈6 0 。，与轴线垂直：进入腰4 5 间隙时，针尖与冠状面里6 0 。，与轴线向下呈1 0 。一2 0 。：进入腰5 骶1 间隙时针尖与冠状面呈5 0 。、与轴线向下呈3 0 。一4 0 。进入。注意穿刺时要掌握宁后勿前，宁浅勿深的原则，避免损伤腹部大血管和肠管。26 穿刺针尖的位置：最好在椎间隙的中部，正位在穿刺侧的2 5 ，侧位在椎体后2 5 的位置上。针头不要偏向一侧椎体的终板，否则在激光汽化的过程中，会灼伤终板，其副损伤可出现较持久的腰痛，而影响实际治疗椎间盘突出的效果。27 激光汽化：先将针尖处的髓核汽化，再逐渐深入，汽化时随激光脉冲的节奏，来回抽动光纤。汽化过程中针尾应有青烟冒出，并有焦糊味，顺针尾滴水可见有咖啡色气泡冒出。一般每次汽化2 0 0 - 5 0 0J 时暂停数分钟，有计划的调整针头开口面及针的深度，直到光纤前端与椎间盘组织接触处有1 5 c m 范围的落空感。一般一个椎间隙选用2 0 0 0 2 5 0 0 J 为直。2 81 8 岁以下，6 0 岁以上患者，对激光的消耗量相对较大，故由于前者髓核中水份量较大，后者髓核脱水严重，或呈钙化，对这两组病人，在汽化时所用的激光量应稍增大5 0 0 1 0 0 0 J 。2 9 经对比分析发现，c T 片显示髓核突出，突出阴影呈广基底型者用此法疗效较好，呈单峰状阴影突出者疗效较差。这说明广基底型多为膨出型，单峰状多为突出型，本法更适宜膨出型者。2 i 0 老年患者常有髓核脱水、硬化，椎间隙变窄、椎体边缘增生、关节突增生、黄韧带肥厚和关节囊松弛等病理改变，导致椎管狭窄或神经根管狭窄，这种原因引起的腰痛选用本方法治疗效果往往欠佳。2 1 1 列突出较甚的椎间盘病人，在激光汽化治疗3 天后，可采用腰椎机械床牵引配合治疗，由于负压的作用，髓核还纳的较好，使突出压迫的髓核与神经根发生位移，减轻或消除压迫，故往往可明显改善症状-21 2 一般患者术后症状大都明显减轻，3 天后下床活动，也有个别病例术后症状改眷不明显或暂时加重的情况，本组有2 例术后2 月症状才缓解故对这类病例应做好工作。辅以中药、理疗、卧床休息等方法常可明显奏效21 3 应用激光的注意点：首先应检查光纤尖端，应裸露并试烧纱布。光纤插入穿刺针超出针头外3 5 叫光纤上扎线，标示进入穿刺针的长度。光纤由浅入深的插入烧灼，如此轻烟或气泡可自由顺畅的冒出。以多次短时间应用激光为好，不应过急过快或持续时间太长，避免热传导引起的疼痛或损伤。半导体激光介入治疗腰椎间盘突出症3 0 6 例临床分析杭柏亚杨开锦南京市中医院吴宁兰杨镇萍 南京2 1 0 0 0 1半导体激