创伤外科监督下功能锻炼治疗。急性踝外侧副韧带损伤首都医科大学附属北京同仁医院急诊科骨科宰 叶恭水张建忠陈晓雄目的了解监督下功能锻炼在I o 急性踝扭伤功能治疗中的作用。 方法1 9 9 9 年1 月至2 0 0 3 年1 月来我院急诊就诊的I I I o 急性踝扭伤病人8 8 例，随机分成2 组锻 炼组和对照组，每组4 4 人，均用功能疗法治疗。其中一组在监督下( 每3 天1 次，每次1 小时) 进行严格的功能锻炼( 简称实验组) ；另一组在医生指导下由患者自行在家功能锻炼( 简称对照组) ；共治疗12 周。伤后3 个月和1 年分别用P O V A C Z P 评分系统评分比较总体效果，并分别比较了两个治疗组治疗上的时间及对于主、客观不稳定、疼痛、肿胀、再扭伤发病率、用足的外侧缘行走、运动的恢复情况的治疗效果。 结果在治疗3 个月后复查，实验组在用足的外侧缘行走和主观不稳定较对照组为优( P o 0 5 ) ， 在伤后1 年复查再扭伤发病率优于对照组( P 0 0 5 ) 。总体用P O V A C Z P 评分比较，两组之间有显著差异( P 0 0 5 ) 。 结论监督下的功能锻炼可以提高功能治疗I o 急性踝扭伤伤后3 个月和1 年的总体治疗效果。【关健词踝关节；侧副韧带；损伤；功能治疗白金1 0 分钟的概念和定义解放军总医院3 0 4 急救部何忠杰创伤和疾病的早期急救，是我们急诊工作者面临的两个急救领域，如何在医疗抢救、自救互救中提 高生存率而减低伤残率是医患、公众共同关心的问题，我院急救部在1 9 9 9 年提出了“白金十分钟”的抢救时间概念。并围绕“白金1 0 分钟”在急诊创伤急救方面提出“链式流程复苏”的方法 2 】和“创伤小 组建设和管理”的思想 3 】，以确保急诊科在接触危重患者的“第一个1 0 分钟”内完成高级生命支持的主要措施。经过几年的探索和思考，先后在“中国危重病急救医学杂志”、“中国急救医学杂志”“解放 军医学杂志”等期刊上和各种急诊会议和讲座中将其介绍给了国内的急诊同道，引起了一定的反响，也得到大家的广泛引用；在与国际急救同行交流中，“白金1 0 分钟”也受到他们的关注和认同。在今年江西九江举行的全军急救和灾难医学论坛上，做了更进一步的专题报道，大家对这个新观念反映热烈，同 时也提出了一些疑问和好的建议，为了更好的将这一急救领域的先进理念介绍给广大的同道，结合提出 的问题和最新的思考心得，再一次就急救白金十分钟做一探讨。一、急诊专业对于伤病急救必须强加时间理念：随着社会、急诊医学的发展，目前已经建立起了与 社会统一的急救体系。在创伤和突发疾病的救治方面，时间应该做为一个急救工作中的效率指标，这是 我们区别于其它学科的专业特点。以下是急诊伤、病的时问流行病学关系。 ( 一) 创伤的流行病学与急救现状挑战创伤致死亡率逐年上升，这不仅是医学问题，也是一个严重的社会问题。2 0 世纪6 0 年代以后，发达国家因创伤致死亡者已经上升至第四位。我国城市由创伤中毒所致的死亡数已经占到死亡排序的第五位。其中交通伤所占死亡比率在7 0 以上。战时火器伤害随着当今恐怖事件的增加而应该受到重视， 从既往的世界大战统计战伤死亡资料显示：战时火器伤导致的现场死亡中，大出血致死率占4 4 、颅 脑火器伤占3 1 、多发伤占1 3 ；火器伤后由于颅脑伤、多器官功能不全或衰竭、休克死亡各占5 、 4 、3 。对于战伤死亡者在发生时间上的规律显示：战伤致死接近5 0 发生在受伤5 分钟之内，称立 即死亡。9 0 以上的死亡发生在伤后3 0 分钟以内。有不到1 0 的死亡发生在各级救治系统之中。我院 急救部：1 9 9 2 年2 月“ - - 2 0 0 2 年1 2 月我院急救部实施各类紧急抢救病人2 5 4 8 例，其中创伤1 8 2 3 例，伤 后2 4 小内死亡1 3 1 ；伤后1 小时内死亡：6 7 ( 5 1 1 ) ；伤后l - - - 4 h 内死亡：3 8 ( 2 9 O ) ；4 2 4 小时死亡：2 6 ( 1 9 9 ) 。( - - ) 疾病死亡的流行病学与急救现状挑战：2 0 0 3 年卫生部根据3 0 个市和7 8 个县( 县级市) 死 因统计，得到我国城市居民前十位死因为：恶性肿瘤1 3 4 5 1 0 万，脑血管病1 0 5 4 1 0 万，呼吸系病7 7 3 1 0 万，心脏病7 6 2 1 0 万，损伤和中毒3 2 6 1 0 万，消化系病1 9 3 1 0 万，内分泌、营养和代谢疾病1 4 1 1 0 万，泌尿生殖系病7 1 1 0 万，神经系病4 8 1 0 万，围生期病1 6 2 1 1 0 万活产，前十位死因合计占死亡总数的8 9 1 。农村居民前十位死因为：恶性肿瘤9 5 7 1 0 万，脑血管病8 9 9 1 0 万，呼吸系病7 0 9 1 0 万，心脏病4 5 5 1 0 万，损伤和中毒2 1 5 1 0 万，内分泌、营养及代谢疾病1 4 5 1 0 万，消化系病1 0 5 1 0 万，泌尿生殖系病7 2 1 0 万，围生期病3 7 2 2 1 0 万 活产，肺结核4 2 1 0 万。前十位死因合计占死亡总数的9 2 9 。前十位死亡从发病到死亡的时间排序：从发病到死亡提时间长短看，肿瘤、结核以年计算；6 8 位以年或月计算；慢性疾病急性发作以天计算；脑血管、呼吸系统、心血管、损伤与中毒以天或小时计算； 危重创伤现场死亡、心梗室颤以分钟计算。很显然，只有以小时、分钟计算的伤病死亡才是我们急诊专 业的研究对象。生存链是减少死亡率的有效措施。这些死亡患者，属于急性发病者又绝大多数分布在第 2 5 位的脑血管、呼吸系统i 心血管、损伤与中毒等四大类。( 三) 创伤急救与疾病急救的特点：疾病急救常常是单发，而灾害创伤往往是多发。这就需要不同的对策。心血管事件可以由：现场急救( 目击者急救) 院前急救系统医院救治体系完成。多发的创伤 急救则要由：现场组织管理( 多部门的救灾、减灾；伤员的分类救治) 院前急救体系城市医院救治体 系完成，是需要政府部门组织的。二、危重创伤与疾病“黄金l 小时”与“白金l O 分钟”的概念据流行病学调查显示：危重的多发伤、严重创伤性或，和失血性休克病人的伤后“黄金l 小时”内， 头1 0 分钟又是决定性的时间，s h o m a k e r 把它描述为“b r a s s ( o r p l a t i n u m ) 1 0 m i l l s ”直译为“黄铜( 或 白金) 1 0 分钟”。作者认为“白金”更符合实际情况，并以“自金1 0 分钟”来阐述急救的“急”。这段 时间内如果伤员的出血被控制和处置，预防了窒息的情况发生即可避免一部分可挽救患者的死亡。 在1 9 9 4 年的一次国际会议匕，有学者对严重出血的患者抢救中，在强调“黄金一小时”的基础上， 初步提出了“白金十分钟( b r a s s ( o rp l a t i n u m ) 1 0m i n s ) ”的最初概念，尽管在以后学术界也一直在强调急救的快速和准确，但是，这以后人们并没有对白金十分钟作出进一步的阐述。我科经过临床总结，在国际背景下，经过从内、外科急救；社会急救现状首次提出了“白金十分钟”的新理念，并对其指导临床工作做了进一步的探讨，并逐步对其概念和定义进行了明确。我们认为急救自金十分钟的定义如下：在紧急情况下，从紧急事件发生到最初的十分钟左右是急救或处置的关键，在此段时间内进行急救处理 可以大大缩短抢救时间和或提高抢救成功率，这一时间段叫急救“白金十分钟”。正因为如此，作者认为，不论从哪个角度看，“白金1 0 分钟”都可以成为急诊医学的一个时间理念 和高的标准。三、急救白金十分钟的分类尽管急救白金十分钟的提出更加强调了急救的紧迫性和准确性，但是，面对不同的紧急事件有不同的理解，如车祸外伤和心血管意外就有不同的时间起始点，外伤时最初的十分钟可能没有进行有效的急 救处理，那么白金十分钟可能仅仅是一个概念而无法指导抢救工作的进行；而对于心血管意外则可能由1 7 7于患者或其家属具有一定的相关急救知识，发病初期就可能采取了积极有效的处置，那么这个急救白金十分钟就有着重要的临床意义。有鉴于此，我们对急救白金十分钟做了分类，根据紧急事件发生的时间 和受到的急救处理，我们将其分为广义的急救白金十分钟和狭义的急救白金十分钟。 广义急救白金十分钟是指紧急事件发生为起点，到最初的十分钟左右为终点，这一时间段叫广义急 救白金十分钟，它具有十分重要的社会意义，值得向社会公众进行推广和普及相关的急救知识。 狭义急救白金十分钟是指紧急事件发生后，无论经过怎样的程序，以送到医院急诊科或相关科室抢 救间为起点，到医生进行紧急处理的最初十分钟为止，这一时间段叫狭义急救自金十分钟，它对于指导 临床医师进行抢救有着及其重要的作用和意义。四、“急救白金1 0 分钟”抢救观念在临床实践中的研究我们在急诊创伤急救方面提出“链式流程复苏”的方法和“创伤小组建设和管理”的思想，以确保急诊科在接触危重患者的“第一个1 0 分钟”内完成生命支持的主要措施。 ( 一) 探讨提高抢救效率的科学模式一复苏中的链式流程研究 1 初步快速判断病情：根据伤病在呼吸、循环、神经系统方面的表现和发展速度、确立以其中一种严重系统或全部做为生命支持的目标；为发便于判断迅速和准确，应该应用创伤评分等系统，应该相信 自己积累的临床抢救经验。虽然是初步判断，但不是简单的判断。2 呼吸的阶梯化管理【7 】：为了把患者的呼吸系统做为单一的系统支持，或做为危重伤病的一个系统支持以期稳定三大系统，我们总结了阶梯化管理方法【9 】。比如：气管插管或气管切开进行呼吸支持： 气管插管应该一次成功，至少在l 2 分钟内完成；包括有创的气管切开可以在9 0 秒钟内完成【8 】。 3 中心静脉通路：静脉通路对任何医学专业都是必须的，现在它应该成为急救专业的基础技术和特 长。根据患者的需要，我们既要完成常规体位的中心静脉通路，又要完成非常规体位的中心静脉通路【9 11 。我们提出8 部位1 6 点静脉穿刺建立静脉通路的方法和原则【1 4 】。静脉通路应该在1 - - 2 分钟内 建立并给药，甚至在2 “ - - - 3 分钟内完成中心静脉穿刺置管。应该不发生静脉通路问题影响抢救展开。 4 全面系统检查：在稳定患者的基础上，再进一步进行系统的全面的查体和会诊。主要运用的检查 手段是视诊和触诊除外四肢、头颅、胸，骨盆，脊柱的骨折，用叩诊和听诊除外胸部的气、血胸。其它 的诊断工具有胸、腹腔的穿刺；B 超可以检出胸、腹的重要刨伤。必要时进行头、颈、胸、腹i 骨盆等 部位的C T 检查可以明确较为复杂的创伤诊断。在病情允许下可以做核磁共振检查。对于创伤病人，进行检查的顺序为：胸、腹、头、颈、骨盆、脊柱，四肢，其特点为及早除外最重的导致病人死亡的创伤。 从刨伤救治的特点形成了自己的创伤部位和器官：头颈部、胸部、腹部、骨盆、脊柱、大血管、四肢七 个部位。每个部位均有可能导致病人死亡的创伤种类，此分类方法优点是诊治上的简捷性和完整性。对 于急诊的医师要求，是要把呼吸、循环、脑功能进行完整的支持。国外学者提出的“C R A S HP L a N ” 的方法来帮助记忆抢救次序，其中每一个字母代表一个脏器或解剖部位：c 为心脏c a r d i c 、R 为呼吸 r e s p i r a t o r y 、A 代为腹部a b d o m e n 、S 为脊柱s p i n e 、H 为头颅h e a d 、P 为骨盆P e l v i c 、L 为四肢l i m b 、A为血管a r t e r y 、N 为神经n e r v e 。5 改良氧利用率判断危重程度：氧代谢