度( 每个区域一个温度) ，温度取自每个区域末受试者报告感觉加剧时，可认为是时间总和的阈值。由于诉疼痛的患者其感觉系统可能存在兴奋过高，我们期望总和阈值较低，并希望经过某些治疗后达到正常范围。提示神经兴奋性增加的另一个参数，是测定在哪个频率中发生总和。在确定总和以较短的I S I ( 2s ) 发生的温度后，在下面的每一区域中，刺激间期应增加1S ，需估计w i n d u p 的大小。由于推荐患者持续较长的中枢神经高兴奋状态，与无疼痛的人相比，w i n d u p 现象在刺激间期较长时开始出现。最近在纤维肌痛的患者组得以证实，因此，由疼痛治疗后出现的感觉总和I s I 下降，可作为药物疗效评估的另一个参数。( ) w i n d u p 的重要性：只要参数确定，要求受试者当时评价疼痛感觉( 从刺激开始到结束) 。两组用同样的温度( 绝对温度或根据个体的疼痛，总和阈相对选择) 。与对照相比，希望患者给予较高的疼痛评估，与上述情况相同，w i n d u p 幅度的减少可作为止痛药疗效的一个指标。 w i n d u p 模式刺激后疼痛感觉残余时间的评估，与其他w i n d u p 特点相似( 可能在慢性疼痛状态中不同) ，刺激后疼痛感觉残余时间延长提示中枢兴奋增高，伴随着不同的疼痛条件，如纤维肌痛综合症。总之，有理由相信C H E P s 在以后的疼痛研究、药物评估和将来的临床应用前景广阔。电生理在神经康复中的应用首都医科大学康复医学院中国康复研究中心( 1 0 0 0 6 8 )张通现代康复医学的观点认为尽早在疾病治疗的同时进行康复评估，采取治疗和康复互相渗透的医疗模式，可以减少患者的残障率。由于临床神经电生理方法可以动态、实时、定量地反映神经元的功能，对康复诊断、康复评定及康复预后的预测均有重要作用，因此在神经系统疾病的康复过程中有着重要的地位。一、在康复诊断中的应用在临床康复过程中，正确的康复诊断对于康复治疗方法的选择及患者康复预后的预测至关重要。神经电生理对神经损伤的定位及定性诊断有重要的临床参考价值。( 一) 诱发电位在康复诊断中的应用诱发电位作为诊断手段可以诊断相应的神经通道功能是否正常，尤其是中枢部分是否正常。尚可确定病变部位，也可大致分辨出是以髓鞘病变为主还是以轴索病变为主，从而选择合适的康复治疗方法。1 神经系统疾病的诊断：各种诱发电位相结合可以证实中枢及周围性的神经损害。临床用于脑卒中、多发性硬化、系统性变性等疾病的协助诊断；视觉诱发电位对于皮质盲、偏盲的判断及视前路病变的诊断有重要的参考价值。国内有学者对急性脊髓炎进行体感诱发电位研究，发现体感诱发电位提示的神经电生理异常部位基本与M R I 所证实的病变部位相吻合。还有学者糖尿病周围神经病患者进行电生理研究发现神经电生理检查，特别是S C V 测定，可提示亚临床期的周围神经病变，是早期诊断的敏感指标。2 脑死亡的诊断：诱发电位是惟一能检测脑干功能的辅助检查方法。在脑死亡诊断中研究较多的是脑干听觉诱发电位( B A E P ) 和体感诱发电位( S E P ) 。S E P 对临床脑死亡诊断有很高的敏感性和特异性。在脑死亡诊断中应用最多的是正中神经刺激的短潜伏期体感诱发电位( S L S E P ) 。N 9 和N 】3 等周围监护电位存在而P 1 3 P 1 4 、N 1 8 和N 2 0 - P 2 s 波消失，是脑死亡时S L S E P 的特征性表现。国外有学者报道2 4 例临床诊断为脑死亡的患者，S L S E P 检测其中1 7 例P 1 3 后电位消失，7 例N 1 3 保留而远场P 1 3 消失，敏感性为1 0 0 。另检测1 3 0 例脑死亡患者的S L S E P ，其中4 例N 9 后所有波形成分消失，无充分证据说明外周刺激冲动有效传至脑干和皮质，不能做出脑死亡诊断。余1 2 6 例中，1 2 2 例存在颈髓N 9 、N 1 3的患者证实脑干活动消失，4 例S E P 不符合脑死亡，诊断敏感性为9 3 7 。B A E P 检测可以反映脑干一5 一的功能状态，对脑死亡诊断的敏感性较高。目前认为B A E P 各波均消失时，对刺激是否进入听觉系统难以判定，仅记录到I 波而没有任何后续成分是最符合脑死亡的B A E P 结果。国外有学者报道了3 6 例临床诊断为脑死亡的患者，B A E P 检测结果为2 8 例患者所有波消失，8 例仅存在I 波。另一研究对1 3 0例脑死亡患者在同一时间段内记录了B A E P 和S E P ，B A E P 所有波形消失有9 2 例，I 波或I I I 波存在3 2 例，仅6 例仍有波和( 或) V 波存在。排除听觉系统的周围性疾患，其诊断敏感性可达9 5 以上。( 二) 肌电图在康复诊断中的应用1 确定神经系统有无损伤及损伤部位：区分神经源性异常与肌源性异常。根据不同肌肉的神经支配异常情况，可以推断为神经根、神经丛、神经干、神经支病变。另外，近年来有文献报道偏瘫患者患肢远端记录到自发肌电活动，被认为是中枢损伤后下运动神经元的继发性病变。2 区分损伤的性质：根据感觉和运动神经传导速度测定结果可判断神经损害的性质。髓鞘损害主要表现为神经传导速度的减慢；轴突病变的主要表现为反应波的波幅下降。我们对脑卒中后反射性交感神经营养不良行肌电图( 包括神经传导速度测定) 研究，发现此类患者偏瘫肢体远端均可记录到自发肌电活动，且正中神经复合肌肉动作电位波幅显著下降，从而推测脑卒中后反射性交感神经营养不良可能存在运动神经纤维末梢的轴突变性。二、在康复评定及康复预后的预测中的应用( 一) 康复评定1 诱发电位不仅能够用于诊断某种疾病和损伤，而且可以定量评定其损伤程度和残留的功能。如S E P 与M E P 相结合判断完全性与不完全性脊髓损伤，有助于估计预后和确定治疗策略，还可用于评定疗效。另外头颅运动诱发电位与脊髓运动诱发电位相结合，可以比较准确地评定中枢的运动传导功能。2 作为临床康复评定的指标：纤颤电位的出现，可作为神经早期损害的指标。神经外伤后，运动单位电位的恢复早于临床恢复3 6 个月，因此可以作为治疗有效的指标。3 通过多导记录到的表面肌电图可以用于：了解步行中各个肌肉的启动和持续时间是否正常；各肌肉的运动是否协调；各肌肉的兴奋程度是否足够；治疗后肌肉是否有进步，进步时则肌电活动的波幅增加。进行疲劳分析，既提示运动训练的恰当剂量，也提示运动训练的效果。原理是肌疲劳时放电频率下降，频谱也减低。4 事件相关电位( e v e n tr e l a t e dp o t e n t i a l ，E R P ) ：目前使用最广的I 3 0 0 电位。事件相关电位异常的主要指标是潜伏期延长或缺失。P 3 0 0 潜伏期能够反映个体智力损害的程度，可以作为智力康复过程的指标。内源性事件相关电位可以用于预测和监测轻度脑损伤患者的注意力、主动参加康复治疗的能力、康复的潜力以及作为康复方法选择的依据。5 脑电磁图( M E G ) ：是脑电生理近十年来发展的新技术，可反映大脑深部电向量的位置和活动向量，是多数脑电向量的综合。目前临床较少应用，但国外已成功用于检测难治性癫痫的病灶定位，特别是大脑深部的病灶定位；另外对大脑感觉，运动皮质的功能状态评估及定位亦有广阔前景。( 二) 作为临床及康复治疗监测手段1 在手术治疗和临床用药中经常测定相应的诱发电位。诱发电位有轻度改变时立即停止或改变手术和药物治疗，以免造成不可逆损害。脊髓手术中S E P 波幅下降5 0 以上或潜伏期延长2m s 以上，则提示有神经损害。视觉诱发作为视路附近手术或低温手术的监测手段。运动诱发电位的恢复先于运动功能的恢复，康复过程中对M E P 进行监测，可以确定运动神经系统的功能状态。2 颅脑手术时脑功能监测或癫痫病灶切除前的脑电病灶定位及术中脑功能监测，术后神经康复期的动态观察及评估。3 在吉兰巴雷综合征早期F 波可能诱发不出来或波幅很低，说明周围神经近端有脱髓鞘，随着疾一6 一病的恢复，F 波可以复现。4 实时动态观察脑血管病患者的脑电活动可以及时反映脑细胞代谢过程，并能提供影像学不能获得的半暗带信息。脑血管病康复期病灶有其演变和消退的病理过程，观察其脑电活动的相应变化可以为临床及预后的评估提供参考依据。脑电活动的恢复往往滞后于影像学检查，更接近于脑细胞代谢修复过程。( 三) 康复预后的预测诱发电位可以作为判断预后的依据。M E P 异常与临床运动功能障碍密切相关，能较好地反应缺血性脑卒中患者的病情，可用于临床判断病情，同时预测脑卒中的预后。国内有学者研究发现在脑卒中发病第1 天能引出M E P 者康复预后较好。国外学者对脑卒中后1 个月的患者行下肢M E P 研究，发现下肢M E P 波幅对下肢运动功能的恢复有很好的预测价值。另外有文献报道根据磁刺激运动皮质有无运动诱发电位，并与运动功能指数相结合可以预测脑卒中后反射性交感神经营养不良的发生与发展，其敏感性和特异性分别为8 8 和7 5 ，有利于康复医师对这一严重影响上肢功能恢复的综合征作出早期诊断及治疗。脑干听觉诱发电位一般表现为V 波以上波形消失或不清楚，是目前诊断植物状态最敏感和最可靠的实验室指标，对预后有较好的预测能力。昏迷而有脑干听觉诱发电位消失者表示脑干损害，预后不良。有文献报道E E G 和E P 的联合应用对C V D 患者出现意识障碍有较好监护作用。可以为判断预后提供一定的信息，对具体治疗方案的指定起指导作用。三、在康复治疗中的应用神经电生理在康复治疗中的应用主要包括肌电图引导下的肉毒毒素注射降低痉挛、生物反馈、及经颅磁刺激的治疗作用等。( 一) 肌电图引导下的肉毒毒素A 注射痉挛是中枢神经系统损伤后的常见症状，它的存在严重影响了肢体功能的康复。肌内注射肉毒毒素A 可有效降低肌肉痉挛，但直接注射肉毒毒素只能用于大块肌肉，选择性差。目前开展的肌电图引导下选择性肌肉注射肉毒毒素A 能够缓解小肌肉及深部肌肉的痉挛，有利于肢体功能的恢复。( 二) 生物反馈目前应用于神经康复的有肌电生物反馈、脑电生物反馈及皮肤电生物反馈。肌电生物反馈，主要使用表面电极将肌电信号导入控制器，转换为视觉信号反馈给患者及治疗师，患者可根据信号的强弱调整运动的方式及力量的大小。这一技术目前用于：偏瘫肢体的康复，特别是异常步态如足下垂、内翻的校正训练，手功能康复及平衡功能训练以及括约肌功能的训练；肌力的增强训练：用于治疗脑性瘫痪( 三) 经颅磁刺激1 促进运动功能的恢复：磁刺激皮质运动区可兴奋从大脑皮质到骨骼肌的整个运动系统，对运动传导通路有易化作用。有学者曾对磁刺激对脑卒中运动功能的恢复采用临床对照研究( 传统康复疗法与传统+ 磁刺激疗法比较) ，发现脑卒中急性期进行经颅磁刺激治疗，可明显缩短中枢传导时间( c e n t r a lm o t o rc o n d u c t i o nt i m e ，C M C T ) ，有利于运动功能的恢复，可作为一种康复治疗方法用于脑卒中运动功能障碍的治疗。2 治疗脑卒中后抑郁：重复高频磁刺激在大脑局部产生电流并可以激发一连串的生物化学反应，调解脑内的各种激素如p 肾上腺素能受体结合、调节单胺物质的水平和基因诱导最终使脑内神经递质系统达到稳定自我平衡状态，可能通过影响抑郁患者的睡眠节律及生物周期而有助于抗抑郁。有文献报道国内外广泛开展重复经颅磁刺激治疗抑郁障碍，但用于治疗脑卒中后抑郁的报道较少。我们曾采用随一7 一机双盲对照来研究重复经颅磁刺激对脑卒中后抑郁的治疗作用，研究发现重复磁刺激具有明确的抗脑卒中后抑郁的作用。3 用于周围神经损伤促进周围神经的再生：有学者对周围神经损伤的大鼠行经颅磁刺激实验性研究，发现磁刺激组受损坐骨神经的潜伏期较对照组缩短，组织学观察可见大量新生髓鞘，其数目较对照组多，差异有统计学意义。磁刺激组髓鞘的结构也较对照组清晰完整。从而得出结论：经颅磁