2 0 0 3 年全国危重病急救医学学术会议论文集中西医结合救治一例重症破伤风体会广西柳州市中医院郭淋随着医疗技术的提高，近年来破伤风发病率与病死率均有明显下降，但感染原因日益增多，并且复杂，部分临床表现不典型，重症破伤风仍时有发生，给急诊救治带来极大困难。重症破伤风病情极其危重，处理困难，死亡率可达7 0 。我们在2 0 0 2 年成功救治一例重症破伤风患者，现就救治体会总结如下。 1 临床资料l1 一般资料患者辛某，男，5 3 岁。因“外伤致皮肤挫裂伤5 天，颈项强直l 天”于2 0 0 2 年8 月2 9 日9 ：l O P m 由急诊拟“痉症”收入重症监护室。家属代诉：患者于人院前5 天不慎跌伤致下肢皮肤多处挫裂伤，未经正规处理，在家自用药物( 刚出生的老鼠与草药、石灰等捣烂) 外敷伤I Z l ，1 天前出现颈项强直，牙关紧闭，难以吞咽。遂呼我院“1 2 0 ”。急诊以“痉症”收入院。人院体格检查：神清，精神不振，表情痛若，呈苦笑面容。头颅五官检查：牙关紧闭，颈项、四肢强直，余无 特殊。心肺检查：双肺呼吸音减弱，可闻湿性眵音，心率1 3 0 次份，律不齐，偶闻及早搏，余内科检查无特殊。脊柱四肢检查：双下肢可见多处皮肤挫裂伤，已敷不明药物，伤I Z l 组织化脓，周边皮肤发黑。人院诊断：中医诊断痉证( 邪 毒入侵) 西医诊断： 惊厥查因( 破伤风中枢神经系统感染狂犬病药物中毒) ( 酷发性皮肤挫裂伤并感染。1 2 治疗经过与结果在人院检查时发生角弓反张，牙关紧闭、呼吸困难、全身紫绀、继则：神昏、大汗淋漓、s P q4 0 ，行紧急经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式：S I M V + P E E P + P S V ，参数：H 0 21 0 0 ，3 5 0 r d ，F 1 5 次分，P E E P4 c H 烈p ，P S V1 0 c m H ：, O ，同时予安定、芬太尼抗惊厥、镇静，地塞米松抗炎，速尿、西地兰利尿强心、抗感染及对症支持治疗，并请 外科行局部清创术，经处理后，S P 0 2 上升到9 7 - - 9 8 ，神志渐转清。心率1 3 0 次份，律不齐，偶可闻及早搏。次日，经请外科主任会诊，确诊为破伤风，并拟定初步治疗方案并予在监护生命体征的同时予2 4 小时经皮氧监测，实行专人护理。患者开始出现频繁抽搐，严重时光线、轻微声响也会诱发。治疗上给予安定、鲁米那、冬眠1 号等镇静，大剂量T A T 的应用，并予大剂量青霉素，甲硝唑静滴抗感染。在护理上尽量做到让患者避免声光刺激，气管插管由经口改为经鼻。在次后的一周内，患者的症状越来越严重，多次因为严重抽搐、呼吸困难、角弓反张以致出现神志昏迷、低氧血症、心律失常等。为控制其抽搐的发作，予加用肌松剂维库溴胺，用呼吸机控制呼吸( 呼吸模式及参数根据具体病情而调整) 。在2 周末时行气管切开，并继续接呼吸机辅助呼吸。在此期间，除继续应用T A T 及镇静药、肌松剂外，积极给予完全胃肠外营养，针对并发症肺部感染予行纤支镜肺泡灌洗及痰培养，根据药敏结果针对性选用抗生素；脑水肿行脱水治疗；中药根据其各阶段的病情辨证用药，分别予熄风止痉、化痰通络、益气健脾等治则，给予鼻饲中药及静滴参麦针。患者在第3周神志开始逐渐转清，第5 周呼吸转平稳，脱机后转入普通病房继续治疗，于】O 月日痊愈出院。 2 讨论2 1 病情的判断一般认为破伤风的潜伏期越短，前驱期症状持续时间越短，症状越严重，病死率越高I I 。 2 2 中医药辩证论治体现在全病程中医认为，破伤风属中医“痉症”范畴。它是由于皮肉破伤，机体失于调治，营卫空虚免疫力下降，风毒之邪乘机侵入，由表入里传肝，致使肝血不调不滋养筋脉，而出现筋脉搏濡养失常的表现病变。主要表现为：四肢抽搐、牙关紧闭角弓反张等。如不及时控制，必致脏腑功能失和，筋脉拘急不止，甚至造成呼吸循环衰竭的严重后果。治疗上以熄风止痉、解毒为原则，同时辅以提高机体免疫力，防止并发症等措施。中药予玉真散、五虎追风散加减。并配合健脾化痰、益气等。2 3 原发病的治疗破伤风是由破伤风杆菌经伤口侵入人体繁殖后产生大量外毒素，导致运动神经系统功能系统障碍的9 12 0 0 3 年全国危重病急救医学学术会议论文集急性感染性疾病。破伤风抗菌素毒素( T A T ) 能中和血清游离的破伤风毒素，早期应大剂量应用T A T ，我们予1 0 1 0 4 U d + 2 5 0 m l 生理盐水中静滴。2 4 并发症的治疗呼吸道并发症是重症破伤风患者死亡的主要原因，常见的为窒息、肺部感染。而另一严重并发症就是因全身抽搐、呼吸困难引起脑部缺气而致颅内高压及脑水肿。针对8 秸滦，除入院初期应用大剂量的青霉素及甲硝唑外，此后根据痰培养药敏结果针对f 生地选用抗菌素。并定期施行支气管肺泡灌洗。使用纤支镜在直视下把气道分泌物抽吸干净能迅速改善患者症状，缩短治疗时间硒。机械通气患者由于湿化不够，气道干燥、气道分泌物粘稠，易导致引流不畅阻塞气道，使气道阻力加大， 工通气效果不好，这时需要定期用纤支镜吸痰，同时加强气管湿化管l 尹。至于颅内高压及脑水肿，则采用甘露醇1 2 5 m 1 快速静滴，Q S h 。加用甘果糖2 5 0 m l 静滴Q 1 2 h ，可有效防治颅内高压及脑水肿。2 5 早期气管插管及呼吸机的应用本例属重症破伤风、病死率高达7 0 t ，常规治疗破伤风：镇静和解痉药物无法控制肌痉挛，故行紧急气管插管，应用机械通气联合肌抗剂治疗，对其救治起作用。镇静剂与肌松剂解除了极度呼吸困难，人机对抗，对减少呼吸肌耗氧有重要意义，同时控制了反复发作的肌痉挛。参考文献：1 裘法祖，孟承伟外科学【M 】第4 版北京：人民卫生出版社，1 9 9 81 7 22 王贵谦纤维支气管镜诊治进展医师进修杂志，1 9 9 9 ；2 2 ( 2 )3 贾晓明纤维支气管镜在人工气道管理中的应用徐州医学院学报，1 9 9 7 ；1 7 ( 1 ) ：5 84 戴自英实用内科学 M 北京：人民卫生出版社，1 9 9 3 1 7 0 - 1 7 4肠缺血一再灌注大鼠肺组织炎症介质及I C A M - 1 表达的变化及意义解放军三零四医院烧伤研究所基础部( 1 0 0 0 3 7 )吕艺黎君友- r , 、世荣晋桦姜小国胡森盛志勇摘要：目的：肠道不仅是休克、复苏易受打击的敏感器官，还是引起全身其他脏器损伤的启动器官。由多 种黏附分子介导的中性粒细胞( P M N ) 与内皮细胞( E c ) 相互作用形成黏附连锁反应，继而介导P M N 聚集、活化，在脏器损伤中起重要作用。本研究观察大鼠肠缺血一再灌注后肺组织致炎因子和I C A M - 1 表达的特点及其与中性粒细胞在肺中扣押的关系。方法：健康雄性W i s t u 大白鼠，体重1 8 0 2 2 0 9 ，随机分为对照组( c ) 。肠缺血o 5 h ，l h ，1 5 h 组( 1 0 5 ，1 1 ，1 1 5 ) 和再灌注0 5 h ，1 h ，2 h 和6 h 组( R 0 5 ，R I ，R 2 ，R 6 ) ，每组8 1 0只动物。采用肠系膜上动脉夹闭一松夹的方法复制大鼠肠缺血一再灌注模型。在不同的时相检测血浆A C E活性，肺组织T N F ，I L 一6 ，I C A M 一1m R N A 及蛋白表达水平和M P O 的变化。结果：肠缺血和再灌注后早期肺组织T N F 、I L 一6m R N A 和蛋白水平无明显改变，但再灌注6 小时后均大幅度升高；血浆A C E 活性、肺I C A M l 表达及M P O 活性变化趋势与其一致。结论：肠缺血一再灌注引起肺组织炎症介质和黏附分子表达上调，由此介导P M N 在肺中扣押，引起肺组织损伤。从肺组织炎症介质和黏附分子表达及P M N 在肺中扣押的时相特点来看，再灌注早期是预防肺损伤及脏器序贯损伤乃至M O D S 发生的窗口期。急性心肌梗死静脉溶栓后应用低分子肝素与普通肝素对比研究山东省立医院( 2 5 0 0 2 1 ) 刘建钢王学群纪宏彬摘要：目的：比较急性心肌梗死( A ) 静脉溶栓治疗后应用低分子肝素( u 硎) 与普通肝素( s H ) 的疗效。方法：将尿激酶静脉溶栓的A M I 病人随机分成A $ 两组，分别给予L M W H 和S H ，观察两组再梗死、梗死后心绞痛、 出血和心源性死亡的发生情况。结果：L M W H 组再梗死、梗死后心绞痛、严重出血和心源性死亡发生率低于S H组，有显著差异。结论：I M W H 是一种可靠的抗凝药，应用于A M I 静脉溶栓后可以取代S H ，且不易诱发严重出血。